Caso clínico Nº MQ/1/7/62-000999

Caso clínico Nº MQ/1/7/62-000999
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Publicado por ERIKA FERNANDEZ FIJO el 22/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1/7/62-000999

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Trabajador de un taller de coches País: España

Motivo de consulta: Varón de 55 años trabajador de un taller de coches. Hace una semana mientras trabajaba presentó una pérdida de conciencia de duración menor a 20 segundos. Acude al ambulatorio por un cuadro de disnea de esfuerzo mientras manipula una carga de 15 kg. el cuadro cede espontáneamente. -No alergias medicamentosas. - No toma medicación habitualmente. -Ex-fumador desde hace 3 años. - No antecedentes quirúrgicos.

1. Respiración: Vía aérea permeable.
Frecuencia respiratoria normal (18/min)
Sat.O2 98%
Pulso arrítmico, con una frecuencia cardiaca de 85 lat/min y T/A 130/64
Se le realiza EKG que confirma la fibrilación auricular que padece.
2. Alimentación / Hidratación: Última ingesta hace 2 horas
3. Eliminación: no refiere alteraciones
4. Movilidad / Postura: Se fatiga con mayor facilidad
5. Dormir / Descansar: Refiere despertarse varias veces a lo largo de la noche, y al levantarse percibe sensación de cansancio.
6. Vestirse / Desvertirse: Refiere mayor trabajo para desvestirse
7. Temperatura corporal: No refiere alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: No refiere alteraciones
9. Evitar peligros: El paciente manifiesta agitación y ansiedad que relaciona con el reciente fallecimiento de su madre.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: No refiere alteraciones
13. Entretenimiento: No tiene ganas de hacer nada, solo de descansar
14. Aprendizaje: No alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Crisis situacional	1º hora	1º hora
000136 - Duelo r/c muerte de una persona significativa	1º hora
000092 - Intolerancia a la actividad r/c disnea de esfuerzo	1º hora