Caso clínico Nº MQ/22/29/1092-001248

Caso clínico Nº MQ/22/29/1092-001248
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Publicado por IRATXE ASENSIO HERMOSILLA el 10/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/22/29/1092-001248

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DIARREA
COLITIS ULCEROSA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 45 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la unidad de digestivo por diarrea aguda y dolor abdominal de 5 días de evolución. Antecedentes personales: no alergias conocidas, no fuma desde hace 5 años (10 cigarros/día), no tratamiento habitual, padre con Enfermedad de Alzheimer. A la exploración presenta abdomen en tabla. Al ingreso se prescribe sueroterapia y reposo. T/A 132/69, FC 92 x´, Tª 39,6 ºC.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Se prescribe dieta absoluta y sueroterapia.
3. Eliminación: Abundantes deposiciones líquidas, con presencia de moco y sangre.
4. Movilidad / Postura: Reposo relativo en cama. Postura de defensa ante el dolor.
5. Dormir / Descansar: Valorar la necesidad de tratamiento farmacológico para conciliar el sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Al ingreso Tª axilar de 36,9 ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Valorar el grado de dolor referido por la paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor y determinar la necesidad de analgesia.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p conducta expresiva
	0195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea m/p deposiciones abundantes
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdida excesiva de líquidos a través de vías normales (diarrea) m/p deposiciones abundantes

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Alteración de la eliminación intestinal

0501 - Eliminación intestinal

Sangre en las heces Moco en las heces Diarrea

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

0460 - Manejo de la diarrea

Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por tubo) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad si la diarrea continuara

2080 - Manejo de líquidos/electrolitos

Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrólitos específico (baja en sodio, con restricción de líquidos, renal y sin adición de sal) Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita

Discusión del caso clínico

Tras tres días de ingreso en el servicio de digestivo y permanecer estable, con buena tolerancia oral al tercer día y con una considerable disminución del número y cantidad de deposiciones, la paciente es dada de alta al cuarto día con un diagnóstico de colítis ulcerosa.
Se le explica la pauta de medicación (mesalazina) para su patología y la importancia de cumplirla, así como los hábitos dietéticos recomendables.
Se le da la cita para la consulta de digestivo en un mes.