Caso clínico Nº MQ/22/29/1092-001248


Publicado por IRATXE ASENSIO HERMOSILLA el 10/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/22/29/1092-001248

  • DOLOR AGUDO
  • DIARREA
  • COLITIS ULCEROSA

Sexo: Mujer Edad: 45 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la unidad de digestivo por diarrea aguda y dolor abdominal de 5 días de evolución. Antecedentes personales: no alergias conocidas, no fuma desde hace 5 años (10 cigarros/día), no tratamiento habitual, padre con Enfermedad de Alzheimer. A la exploración presenta abdomen en tabla. Al ingreso se prescribe sueroterapia y reposo. T/A 132/69, FC 92 x´, Tª 39,6 ºC.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Se prescribe dieta absoluta y sueroterapia.
  • 3. Eliminación: Abundantes deposiciones líquidas, con presencia de moco y sangre.
  • 4. Movilidad / Postura: Reposo relativo en cama. Postura de defensa ante el dolor.
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar la necesidad de tratamiento farmacológico para conciliar el sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Al ingreso Tª axilar de 36,9 ºC
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
  • 9. Evitar peligros: Valorar el grado de dolor referido por la paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor y determinar la necesidad de analgesia.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p conducta expresiva
0195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea m/p deposiciones abundantes
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdida excesiva de líquidos a través de vías normales (diarrea) m/p deposiciones abundantes

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Alteración de la eliminación intestinal

0501 - Eliminación intestinal

Sangre en las heces Moco en las heces Diarrea

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

0460 - Manejo de la diarrea

Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por tubo) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad si la diarrea continuara

2080 - Manejo de líquidos/electrolitos

Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrólitos específico (baja en sodio, con restricción de líquidos, renal y sin adición de sal) Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita

Tras tres días de ingreso en el servicio de digestivo y permanecer estable, con buena tolerancia oral al tercer día y con una considerable disminución del número y cantidad de deposiciones, la paciente es dada de alta al cuarto día con un diagnóstico de colítis ulcerosa.
Se le explica la pauta de medicación (mesalazina) para su patología y la importancia de cumplirla, así como los hábitos dietéticos recomendables.
Se le da la cita para la consulta de digestivo en un mes.