Caso clínico Nº MQ/22/29/1092-001575


Publicado por NOEMI SUAREZ FERNANDEZ el 12/08/2019

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/22/29/1092-001575

  • DOLOR AGUDO
  • DIARREA
  • COLITIS ULCEROSA

Sexo: Mujer Edad: 20 años Profesión: ESTUDIANTE País: España

Motivo de consulta: Paciente que llega al servicio de reanimación tras la realización de una ileostomía, al sufrir un debut de colitis ulcerosa que no respondío al tratamiento antibiótico administrado en planta. La paciente llega estable. No tiene ningún antecedente de interés y no tiene alergias medicamentosas conocidas. La paciente había sufrido pérdida de peso de 7 kgr y rectorragias desde el debut, hace más de 15 días.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Valorar la presencia de signos y síntomas de deshidratación, incluyendo descenso de la presión arterial, de la diuresis, taquicardia, calambres musculares, alteración del nivel de conciencia, etc.
  • 3. Eliminación: Valorar las características de la diarrea, incluyendo color de las heces, la existencia de moco o sangre. Valorar los niveles plasmáticos de los principales electrolítos (Glucosa, Sodio, Potasio, etc.), así como su repercusión clínica con la aparición de calambres musculares.
  • 4. Movilidad / Postura: Determinar el nivel de energía y capacidad de resistencia a la actividad del paciente.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Determinar la presencia de hipertermia.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características del estoma o lesiones asociadas (tamaño, localización, tamaño, edema perilesional, eritema cutáneo circundante, inflamación de la herida). Observar los conocimientos y habilidades sobre los autocuidados del estoma (cuidados de la piel circundante al estoma, modificación de los habitos alimentarios y procedimiento para el cambio de la bolsa).
  • 9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por el estoma o por heridas circundantes.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar las habilidades de interacción social como la afrontación o el establecimiento de relaciones con otras personas. Valorar si el estoma está provocando una alteración del funcionamiento sexual.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00053 - Aislamiento social r/c trastorno del autoconcepto 1º mes 1º mes
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º mes 1º mes
0195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea 1º mes 1º mes
00014 - Incontinencia fecal r/c diarrea crónica 1º mes 1º mes

Resultados NOC

1502 - Habilidades de interacción social

Relaciones con los demás

1829 - Conocimiento: cuidados de la ostomía

Procedimiento para cambiar la bolsa de ostomía Cuidados de la piel alrededor de la ostomía

1615 - Autocuidado de la ostomía

Expresa aceptación de la ostomía Controla las complicaciones relacionadas con el estoma Cambia la bolsa de la ostomía

0602 - Hidratación

Membranas mucosas húmedas

0601 - Equilibrio hídrico

Sed Peso corporal estable Humedad de membranas mucosas Hidratación cutánea

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

4362 - Modificación de la conducta: habilidades sociales

Proporcionar seguridad (elogios o recompensas) al paciente sobre la realización de la habilidad social objetivo

0480 - Cuidados de la ostomía

Ayudar al paciente a practicar los autocuidados Observar la curación de la incisión/estoma Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente, si es necesario Instruir al paciente/cuidador en la utilización del equipo de la ostomía/cuidados

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0460 - Manejo de la diarrea

Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración

4120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción Administrar líquidos, si procede Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

3900 - Regulación de la temperatura

Observar el color y la temperatura de la piel Controlar la presión sangúinea, el pulso y la respiración

En ocasiones, el tratamiento médico es incapaz de controlar la evolución de la enfermedad. En esos casos, la resección puede ser la única alternativa que, además, es curativa en caso de Colitis Ulcerosa mediante reservorios íleo-anales con/sin derivaciones
u ostomías transitorias. La paciente estuvo en la unidad de reanimación durante 8 días y su seguimiento continuo en planta hasta la fecha de su alta. Se fue del hospital sabiendo proporcionar sus propios cuidados y siendo capaz de conocer las principales complicaciones que pueda sufrir el estoma en un futuro.