Caso clínico Nº MQ/23/29-001404

Caso clínico Nº MQ/23/29-001404
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Publicado por ISABEL MOTA SAN JOSE el 24/05/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/23/29-001404

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ESTREÑIMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 84 años Profesión: PROFESOR JUBILADO País: España

Motivo de consulta: MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR EN RODILLA DCHA. A.P : HIPERCOLESTEROLEMIA, MARCAPASOS DESDE 2005 POR ENFERMEDAD DEL SENO,HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA, NEURALGIA DEL TRIGÉMINO. NO ALERGIAS CONOCIDAS. NO INTOLERANCIAS. NO HÁBITOS TÓXICOS. NO HA FUMADO NUNCA Y NO BEBE ALCOHOL. RECIBE ANUALMENTE LA VACUNA DE LA GRIPE. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: TAMSULOSINA 0,4 1C/24 EN CENA, SIMBASTATINA 1C/ 24 EN CENA OXCARBACEPINA 1C/12H, EN DESAYUNO Y CENA COMO ANALGESIA TOMA PARACETAMOL Y/O IBUPROFENO. ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE HIPERTENSA. PRESENTA LIGERO SOBREPESO: IMC:

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Realiza una ingesta alimenticia adecuada. Dentadura en buen estado realiza visitas regulares al dentista. Refiere beber poca agua, ligera sequedad de mucosa oral. Realiza dieta con pocas grasas. Realiza cuatro comidas. No alcohol.
3. Eliminación: Continente de ambos esfinteres. No nicturia. Refiere que desde que esta con el problema de la rodilla se encuentra estreñido, va al wc cada dos tres días y realiza deposiciones duras que le producen dolor y le cuesta eliminar.
4. Movilidad / Postura: Movilidad alterada. Desde que empieza con el dolor en la rodilla lleva dispositivo de ayuda( bastón). Anteriormente caminaba sin ningún tipo de ayuda. Hacia largos paseos mañana y tarde.
5. Dormir / Descansar: Duerme bien. No se despierta por dolor o en raras ocasiones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Higiene adecuada, buen aspecto,ligera sequedad de piel.
9. Evitar peligros: Refiere un dolor punzante que le resulta muy incapacitante, lo que le obliga a realizar escasa actividad.No carga peso en la rodilla afectada. Esto le ha producido la alteración del ritmo intestinal. Ha dejado de hacer las tareas domésticas que realizaba diariamente ( compra). No otras alteraciones. Ha disminuido en gran medida la actividad física.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones. Mantiene relaciones fuera del domicilio. Vive con esposa de similar edad que asume sus cuidados y necesidades de la vida diaria.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Tiene aficiones ,le gusta mucho leer,y ver fútbol. Lee el periódico todos los días.
14. Aprendizaje: Tiene cierta dificultad en el manejo nuevos fármacos. Necesita instrucciones escritas para su correcta administración.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º día	2º día
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores	1º día

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Alteración de la eliminación intestinal conocimiento: manejo del dolor

0501 - Eliminación intestinal

Dolor con el paso de las heces Cantidad de heces en relación con la dieta

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

Discusión del caso clínico

He visto la posibilidad de relacionar los diagnósticos enfermeros. El paciente comienza con un cuadro agudo que se convierte en crónico. El dolor le produce una disminución de la movilidad física lo que junto a una ingesta escasa de liquido le ocasiona estreñimiento. La primera medida es conseguir una adecuada analgesia para mejorar la actividad física, y una enseñanza de medidas dietéticas para aliviar y/o controlar el estreñimiento. El paciente asume los cambios.