Caso clínico Nº MQ/25/29/48-000820

Caso clínico Nº MQ/25/29/48-000820
0

Publicado por AITZIBER FERNANDEZ BILBAO el 28/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/25/29/48-000820

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
INCONTINENCIA URINARIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 53 años Profesión: Cocinero País: España

Motivo de consulta: Varón que ingresa en el servicio de urología procedente de la urgencia por infección herida quirúrgica y fistula en neo vejiga. Intervención quirúrgica realizada hace 15 días ( carcinoma de vejiga). Trae abbocath nº18 en ESI, portador de sonda uretral Foley nº 18 y bolsa de drenaje colocado en fistula. Antecedentes Personales: Alérgico al contraste iodado, hipercolesterolemia. En tratamiento con hiperlipemiantes y bicarbonato.

1. Respiración: Mantiene buenas saturaciones.
2. Alimentación / Hidratación: Refiere cuidar su alimentación por su hipercolesterolemia.
3. Eliminación: Portador de Sonda vesical desde su intervención.
4. Movilidad / Postura: Cansado a mínimos esfuerzos.
5. Dormir / Descansar: Precisa medicación para dormir durante su ingreso.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: Temperatura inferior a 37º C durante el ingreso.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta herida quirúrgica en zona abdominal, infectada.
Fistula vejiga por la que drena orina al exterior por abdomen.
Mantener Herida quirúrgica limpia y seca.
9. Evitar peligros: Control temperatura, asilamiento de contacto por infección.
Vigilancia del drenaje de la fistula. Control del aspecto de la herida quirúrgica.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Apoyo familiar.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Su hija es enfermera.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida quirúrgica en abdomen		1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal del dolor		1º semana
	00176 - Incontinencia urinaria por rebosamiento r/c obstrucción uretral, obstrucción del drenaje vesical y/o entre otros factores		2º semana
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estres
	00011 - estreñimiento r/c habitos y con tratamiento

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

1211 - Nivel de ansiedad

Trastorno del sueño

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con suero fisiológico y betadine. Mantener la herida limpia y seca.