Caso clínico Nº MQ/26/1139-001074

Caso clínico Nº MQ/26/1139-001074
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Publicado por GUADALUPE GARCIA GARCIA el 14/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/26/1139-001074

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISURIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 85 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en Servicio de Urología por disuria, hematuria e hipertermia de 38,2ºC (axilar, tomada por la paciente en su domicilio antes de acudir al Servicio de Urgencias) desde hace 2 días. AP: HTA en tratamiento con Enalapril 5mg (1-0-0), DLP en tratamiento con Simvastatina 20mg (0-0-1), vértigos ocasionales sin tratamiento farmacológico. NAMC No hábitos tóxicos 2 partos naturales a término, hace 64 y 61 años respectivamente. Intervenida hace 10 años de Hallux Valgus pie izdo. Bien inmunizada en su Centro de Salud. Vacuna antigripal anual puesta en Octubre. AF: hermano fallecido hace 3 años ( con 84 años ) por cáncer de pulmón. Ignora enfermedades y causa de fallecimiento de sus padres. Independiente para AVD. Vive con su marido.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Determinar si existe algún signo de alteración de la integración cutánea (eritema, herida, temperatura de la piel, etc.)
2. Nutricional / Metabólico: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia). Valorar si existen signos de deshidratación (confusión, humedad, ojos hundidos, piel seca, etc.). Valorar los niveles plasmáticos de los principales electrolítos (Glucosa, Sodio, Potasio, etc.), así como su repercusión clínica con la aparición de calambres musculares.
3. Eliminación: Dolor al orinar, sin existencia de urgencia miccional. Patrón intestinal normal.
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p muecas faciales y verbalización por parte de la paciente	1º mañana	2º noche
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia)	1º tarde	2º noche
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c hematuria	1º mañana	2º noche

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

3900 - Regulación de la temperatura

Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada

Discusión del caso clínico

Tras dos días de Ingreso, y después de haber realizado pruebas y de haber tratado el dolor y la hipertermia, la paciente es dada de alta sin signos ni síntomas de enfermedad.