Caso clínico Nº MQ/26/29/1005-000917

Caso clínico Nº MQ/26/29/1005-000917
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Publicado por ANA ISABEL RIOS BOTANA el 02/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/26/29/1005-000917

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
ABSCESO RECTO Y ANO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 22 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Varón que ha acudido al servicios de urgencias de su Centro de Salud y ante empeoramiento de su estado general se persona en Urgencias hospitalarias.H presentado fiebre de más de 37.9ºC,dolor muy intenso en zona perianal con tumefacción y calor importante.Ha tomado Paracetamol oral sin efecto.Vacunas según calendario vacunal.Alergia a los ácaros.No toma tratamiento habitual.Madre sin antecedentes médicos de interés.Padre hipertenso.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Inapetencia desde hace unos dos días.Parece tener piel y mucosidades algo secas.
3. Eliminación: Ha referido tendencia al estreñimientoY dolor al defecar.
4. Movilidad / Postura: Le cuesta andar con normalidad por dolor.
5. Dormir / Descansar: No duerme como todos los días;incómodo desde hace unos días.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: No ha llegado a Tª=38ºC.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Se evidencia absceso en zona perianal en el glutéo derecho.Ha comentado que en alguna ocasión ha manchado el papel del baño con líquido"algo oscuro".
9. Evitar peligros: No ha podido ir a la Universidad porque no puede estar mucho tiempo sentado.Gran malestar.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: El paciente no sabe lo que le pasa.
13. Entretenimiento: Se encuentra molesto ya que no ha podido ir a un concierto para el que ya tenía entradas,por su situación.
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Referencia al dolor	1º día
	00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad	1º día
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores m/p piel y mucosas secas	1º día
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p temperatura elevada	1º día
	00044 - Absceso zona perianal m/p tumefacción en zona perianal	1º día

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Alteración de la eliminación intestinal

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

1101 - Integridad tisular,piel y membranas mucosa

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura.Colocar termómetro en cada turno y si refiere aumento de calor.

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Cuidados de la zona intervenida con suero o agua templada y baños de asiento con Povidona Yodada.

Discusión del caso clínico

Paciente que tras la administración de analgésicos y tras la incisión en la Urgencia queda más aliviada pero con ganas de irse a casa.La fiebre elevada ha desaparecido.La cura que se tiene que realizar se le explicará al propio paciente y a la madre.Tras 2 semanas volverá a consultapara nueva valoración médica. Se ha planteado posible intervención ampliada(más que una incisión) si no se resuelve.