Caso clínico Nº MQ/26/29/38-000735

Caso clínico Nº MQ/26/29/38-000735
0

Publicado por lucia iglesias de amunategui el 21/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/26/29/38-000735

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HIPERTERMIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 64 años Profesión: taxista País: España

Motivo de consulta: Acude al servicio de urgencias por celulitis en miembro inferior derecho que cursa con dolor,edema,enrojecimiento,calor e impotencia funcional en dicho miembro . No alergias medicamentosas conocidas. No intolerancias farmacológicas ni alimentarias conocidas- Habitos toxicos:fumador de 20 cigarrillos al dia,vino a las comidas,no otros habitos toxicos. Enfermedades anteriores o crónicas:Hta,hipercolesterolemia,colico nefrítico hace 10 años,con litotricia posterior. Interveciones quirúrgicas previas:hernia inguinal derecha- Inmunizaciones correctas. Tto farmacológico:enalapril 5,simvastatina 20,paracetamol si dolor. Antecedentes familiares:padre muerto por IAM a los 60 años,madre viva hipertensa y diabética insulino dependiente

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentacion
3. Eliminación: valorar si existen signos de deshidratación y valorar los niveles plasmáticos de los principales electrolitos,y su repercusión clinica
4. Movilidad / Postura: valorar la capacidad del paciente para deambular,subir y bajar escaleras,mantener la posición corporal,realizar una marcha eficaz
5. Dormir / Descansar: Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia).
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
11. Valores / Creencias: Determinar el grado de disconfort provocado por la hipertermia.
12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física.
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Determinar el grado de seguridad del hogar del paciente, asi como su conducta frente a la prevención de lesiones.
2. Nutricional / Metabólico: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia). Valorar si existen signos de deshidratación (confusión, humedad, ojos hundidos, piel seca, etc.). Valorar los niveles plasmáticos de los principales electrolítos (Glucosa, Sodio, Potasio, etc.), así como su repercusión clínica con la aparición de calambres musculares.
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación. Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
7. Autopercepción / Autoconcepto: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Determinar el grado de disconfort provocado por la hipertermia.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores	1º mañana	1º mañana
00214 - disconfort r/c sintomas relacionados con la enfermedad	1º mañana

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Potasio sérico

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar un baño tibio con una esponja, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

Discusión del caso clínico

el paciente tras la administracion del tratamiento y cuidados adecuados ha resuelto su problema de salud,y vuelve a ser autosuficiente para la realizacion de sus actividades diarias