Caso clínico Nº MQ/26/29/62-000846

Caso clínico Nº MQ/26/29/62-000846
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Publicado por ITXASNE GONZALEZ DIEZ el 02/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/26/29/62-000846

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 32 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Paciente de 32 años, acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal, localizado en fosa iliaca derecha desde hace 3 días, vómitos y fiebre con evolución de 2 días aproximadamente, y estreñimiento desde hace un mes. AP: Alérgica al polvo y ácaros, e intolerante a la lactosa. Previa intervención quirúrgica de fractura de cubito hace 12 años. Fumadora. No bebe. Su madre fue intervenida de apendicectomía.

1. Respiración: La paciente refiere tener muchas ganas de vomitar, junto con presencia de nauseas que podrían comprometer la vía aérea.
2. Alimentación / Hidratación: No refiere tener hambre debido a que tiene mucho dolor en el estomago. Tampoco quiere beber por miedo al dolor.
3. Eliminación: No existen problemas urinario. Se presencia estreñimiento por falta de deambulación, disminución de los movimientos peristálticos.
No signos de deshidratación.
4. Movilidad / Postura: No se mueve por miedo al dolor.
5. Dormir / Descansar: Dificultad en el descanso por miedo al dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Presenta signos y síntomas asociados a la hipertermia: escalofríos, rubor y calor.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: El dolor producido, puede llevar a estados de ansiedad o estrés, debido a la ignorancia de lo que puede estar ocurriendo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Aparecer alteraciones en el comportamiento con las personas mas cercanas, irritabilidad, estrés y ansiedad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: El dolor puede obstaculizar la realización de las diferentes actividades de la vida diaria.
13. Entretenimiento: La irritabilidad producida por el dolor, no le dejan continuar con los hábitos diariaos.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00134 - Náuseas r/c ansiedad	1º día	1º día
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia)
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

2101 - Dolor: efectos nocivos

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas

0800 - Termorregulación

Cefalea Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Vocalización alterada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar un baño tibio con una esponja, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia Observar el color de la piel y la temperatura

4120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3900 - Regulación de la temperatura

Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada

Discusión del caso clínico

La paciente fue intervenida quirúrgicamente de forma urgente para la realización de una Apendicectomía por laparoscopia. Tras salir de quirófano y pasar por la Unidad de Recuperación Post-Quirúrgica (URPA) fue ingresada en la planta de Cirugía General durante dos días. Tras obtener buena evolución al dolor, a la tolerancia oral y al aspecto de la herida quirúrgica, la paciente fue dada de alta a su domiciolio.