Caso clínico Nº MQ/29-000665

Caso clínico Nº MQ/29-000665
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Publicado por Luisa Mª Royano Reigadas el 31/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29-000665

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 64 años Profesión: Ama de Casa País: España

Motivo de consulta: Paciente de 64 años que acude a Centro de Salud por presentar herida inciso contusa en la palma de la mano izquierda. Se ha cortado con un cuchillo de cocina. Vacunación antitetánica correcta. No enfermedades conocidas. No alergias conocidas. Antecedentes familiares sin interés.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida inciso contusa de unos 3 cm. de longitud, situada en la palma de la mano izquierda. Presenta afectación dermis y epidermis y no otros planos ni estructuras vasculares, tendinosas ni nerviosas.
Plan: LImpieza y desinfección de la herida. Se aproximan los bordes con 4 puntos de sutura con seda 3/00.
9. Evitar peligros: Presenta dolor agudo tras el corte, que cede tras la sutura de la herida y analgesia pautada por su médico de familia.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresión verbal de la paciente	1º semana
	00046 - deterioro de la integridad cutanea m/p destrucción de las capas de la piel.	1º semana
	00004 - riesgo de infección m/p rotura de la piel y/o destrucción tisular	1º semana

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1102 - curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3440 - cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección.

3660 - cuidado de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico si procede.

6550 - Protección frente a las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo