Caso clínico Nº MQ/29-000672

Caso clínico Nº MQ/29-000672
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Publicado por ALMUDENA ANICETO ALONSO el 17/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29-000672

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 66 años Profesión: taxista País: España

Motivo de consulta: paciente que acude por dolor toracico AP:no alergias conocidas.HTA en tratamiento con enalapril,Hipercolesterolemia que refiere controlar con la dieta,exfumador.inmunización correcta.padre fallecido hace 5 años por IAM,madre sana EXPLORACION: via aerea permeable,FR:20,Pulso arritmico.

1. Respiración: TAQUIPNEICO,DISNEA LEVE
2. Alimentación / Hidratación: SIN ALTERACIONES
3. Eliminación: SIN ALTERACIONES
4. Movilidad / Postura: MANO IZDA EN HEMITORAX IZQUIERDO.
5. Dormir / Descansar: INSOMNIO OCASIONAL
6. Vestirse / Desvertirse: SIN ALTERACIONES
7. Temperatura corporal: SIN ALTERACIONES
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: SIN ALTERACIONES
9. Evitar peligros: DOLOR OPRESIVO DE LOCALIZACION RETROESTERNAL,IRRADIADO A CUELLO Y BRAZO IZDO,DE 10 MINUTOS DE DURACION POR EPISODIO Y QUE SE DENSENCADENA CON EL ESFUERZO.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p EXPRESION DE DOLOR
	00095 - ANSIEDAD m/p PREOCUPACION	15º minuto

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Concentración alterada Alteración de la eliminación intestinal Absentismo laboral

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

TRAS REALIZACION DE ECG ECOCARDIOGRAMA YSE CONFIRMA CUADRO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA.SE PREPARA AL PACIENTE PARA REALIZACION DE CATETERISMO