Caso clínico Nº MQ/29-001004

Caso clínico Nº MQ/29-001004
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Publicado por USUE ZIARSOLO SERRANO el 23/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29-001004

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 60 años Profesión: Profesora universitaria País: España

Motivo de consulta: Paciente ingresada por lumbalgia en el área de observación de urgencias por mal control del dolor domiciliario. No alergias medicamentosas conocidas. Cesárea hace 30 años. HTA en tratamiento. Fumadora 5 cigarros/día.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Problemas para comer
3. Eliminación: Alteración de la eliminación intestinal
4. Movilidad / Postura: Trastornos de la movilidad
5. Dormir / Descansar: Afectación del sueño
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteracion de la higiene personal
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.)
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Absentismo laboral
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informes verbales de dolor	1º mañana	1º noche
	00004 - Riesgo de infección r/c destrucción tisular	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Alteración de la eliminación intestinal Absentismo laboral

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0703 - Estado infeccioso

Flebitis por cateter venoso periferico

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

Discusión del caso clínico

Debemos controlar la disminución del dolor por turnos para poder valorar si el tratamiento administrado es el adecuado, valorando la capacidad de la paciente de ir mejorando en las necesidades que tenía alteraciones.
También debemos valorar el punto de inserción del catéter venoso periférico para evitar infecciones indeseadas.