Caso clínico Nº MQ/29-001233

Caso clínico Nº MQ/29-001233
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Publicado por MARIA TERESA MILLA BROZ el 29/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29-001233

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: autobusero País: España

Motivo de consulta: Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la unidad tras intervencion quirurgica de colecistectomia por laparoscopia , constantes estables, refiere dolor tras aplicar protocolo de acogida .No alergias conocidas, Antecedentes Personales: HTA en tratamiento. Tratamiento habitual: Irbesartan 300mg (1-0-0) ). Autonomo para las AVD.

1. Respiración: Sin incidencias.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta Hiposodica.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin limitaciones.
5. Dormir / Descansar: Sin limitaciones,
6. Vestirse / Desvertirse: Sin limitaciones.
7. Temperatura corporal: Sin limitaciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin limitaciones.
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin limitaciones.
11. Valores / Creencias: Sin limitaciones.
12. Autorrealización: Sin limitaciones.
13. Entretenimiento: Sin limitaciones.
14. Aprendizaje: Sin limitaciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p indicación del paciente.	1º mañana

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Absentismo laboral

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

Discusión del caso clínico

En las primeras cuarenta y ocho horas se controla el dolor con analgésicos pautados , tras intervención quirurgica de colecistectomia por laparoscopia .Buena evolución.Realizadas curas de la herida quirurgica con suero fisiologico y betadine, sin signos de infeccion, buen aspecto de herida .El paciente refiere encontrarse bien.