Caso clínico Nº MQ/29/1059/1132-001071

Caso clínico Nº MQ/29/1059/1132-001071
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Publicado por MARIA MUGARTEGI ARETXABALETA el 16/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/1059/1132-001071

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DIABETES MELLITUS
BRONQUITIS CRONICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 62 años Profesión: Profesor País: España

Motivo de consulta: Acude por dolor abdominal de 48h de evolución agudo, localizado en epigastrio e irradiado hacia ambos hipocondrios, que no ha cedido con analgesia. No ictericia, coluria ni acolia. Buena tolerancia a dieta, sin náuseas ni vómitos. Apirético. Ritmo de diuresis conservado. No clínica respiratoria. AP: Alérgico a Penicilina y Quinolonas. HTA, DM II, Broncopatía crónica. Tratamiento habitual con Enalapril 20mg y Janumet 50/100mg.

1. Respiración: Valorar el patrón respiratorio, determinando si existe disnea.
2. Alimentación / Hidratación: Determinar el conocimiento del paciente sobre las consecuencias y tratamiento de la ingesta excesiva o escasa de nutrientes que modifican la glucemia sanguínea.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Valorar el nivel glucémico, mediante la determinación de glucosa sérica y hemoglobina glicosilada.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p verbalización del dolor	1º mañana	1º noche
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad	1º mañana	1º noche
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p tos	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos

Intervenciones NIC

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Administrar insulina, según prescripción Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación