Caso clínico Nº MQ/29/1132/1321-001591

Caso clínico Nº MQ/29/1132/1321-001591
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Publicado por ELIANA DEL PILAR LOPEZ MARTIN el 16/03/2020

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/1132/1321-001591

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIABETES MELLITUS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 47 años Profesión: Albañil País: España

Motivo de consulta: Paciente de 47 años que acude al servicio de urgencias por frialdad y dolor intenso en miembro inferior derecho. Refiere haberse realizado un by-pass femoro-poplíteo en dicha extremidad hace 3 meses. Al valorarlo, MID frío, de aspecto cioanótico con pulso pedio ausente y presencia de hormigueo y pesadez. AP: hipertensión arterial, diabetes y dislipemia. No alergias conocidas. Hábitos tóxicos: fumador activo de 18 cigarrillos/día y bebedor esporádico. AQx: amputación infracondílea de MII. Vive con su mujer y un hijo.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Imposible deambulación por amputación de miembro inferior izquierdo y mala perfusión de miembro contralateral con dolor intenso añadido.
5. Dormir / Descansar: Mal patrón de descanso por dolor intenso de MII
6. Vestirse / Desvertirse: Patrón alterado por falta de movilidad en MMII.
7. Temperatura corporal: Presencia de frialdad en MID
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Mala perfusión de MID
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico m/p enfermedad	1º mañana	1º noche
00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p alteración en extremidades	1º mañana	1º noche
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, factores mecánicos, deterioro de la circulación y/o deterioro del estado metabólico m/p frialdad de la extremidad	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Uso del inodoro

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Administrar insulina, según prescripción Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Paciente que ingresa por isquiemia por posible mal funcionamiento de by-pass femoro-poplíteo. Con antecendentes de hipertensión y diabetes, se le indican pautas para mejor control del índice glucémico y se instruye al paciente y a la familia medidas para evitar el deterioro físico. Queda en observación médica para valorar by-pass.