Caso clínico Nº MQ/29/1143/1335-001272


Publicado por XANDRA FRAIZ ALCUBILLA el 24/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/1143/1335-001272

  • DOLOR AGUDO
  • INFARTO AGUDO MIOCARDIO
  • DOLOR PRECORDIAL

Sexo: Hombre Edad: 52 años Profesión: fontanero País: España

Motivo de consulta: Hombre de 52 años que acude a urgencias por referir malestar general, disnea y dolor torácico que se irradia a brazo izdo. no alergias medicamentosas conocidas. Hipercolesterolemia. Fumador de un paquete diario.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p malestar general y dolor toracico 1º mañana 1º tarde
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p disnea y nerviosismo 1º mañana 1º mañana

Resultados NOC

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica hallazgos del electrocardiograma Enzimas cardiacas

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido presion arterial Muecas de dolor

Intervenciones NIC

5270 - Apoyo emocional

Comentar la experiencia emocional con el paciente comentar la experiencia emocional con el paciente permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo Determinar la ubicación, caracteristicas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes realizar una valoracion exhaustiva del dolor que incluya la localizacion, caracteristicas, aparicion/duracion, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes Observar signos no verbales de molestias instruir para que se solicite la medicacion a demanda para el dolor antes de que el dolor sea intenso

6680 - Monitorizacion de los signos vitales

Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos

4044 - cuidados cardiacos agudos

Evaluar el dolor torácico (p. ej., intensidad, localización, irradiación, duración y factores precipitadotes y calmantes) Auscultar los sonidos cardíacos Obtener un ECG de 12 derivaciones Obtener un ECG de 12 derivaciones

4050 - Manejo del riesgo

Detectar si el paciente presenta conductas de riesgo asociadas con complicaciones cardíacas (tabaquismo y hipercolesterolemia en este caso) Instruir al paciente y la familia sobre los signos y síntomas del inicio de la cardiopatía y de su empeoramiento, según corresponda Instruir al paciente y la familia sobre los signos y síntomas del inicio de la cardiopatía y de su empeoramiento, según corresponda

Importate en este caso la rapidez de actuación, y tras la intervención lo más importante es una buena educación para la salud tanto al paciente como a la familia.
Enseñarle los factores de riesgo, animarle a ir a grupos de apoyo para la deshabituacion tabaquica, cambio en el estilo de vida (ejercicio y dieta)