Caso clínico Nº MQ/29/1229-001208


Publicado por MARIA TERESA MILLA BROZ el 17/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/1229-001208

  • DOLOR AGUDO
  • FIEBRE Q

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: Autobusero País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la unidad tras intervencion quirurgica de colecistectomia por laparoscopia refiere pico de fiebre que no cede durante 6h de hasta 39ºC con tiritona.No alergias conocidas, HTA en tratamiento.Antecedentes : dispepsia con pirosis ocasional. Tratamiento habitual: Irbesartan 300mg (1-0-0) , Igrotona 50 (0,5 a dias alternos). ASutonomo para las AVD. Refiere dolor.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor, parestesias y/o el hormigueo en extremidades.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia).
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundante, secreción purulente, estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
  • 9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p temperarura de 39ºC 1º mañana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas( rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º mañana
00132 - Dolor agudo r/c intervencion quirurgica 1º mañana
00007 - Hipertermia r/c temperatura de 37ºc durante 6h. 1º mañana

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

002102 - Nivel del dolor

1102 - Curacion de herida: por primera intencioón

0800 - Termorregulación

Intervenciones NIC

3260 - Sutura

Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Observar el color y la temperatura de la piel Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

Se controla el dolor con analgesicos y la fiebre con antipireticos tras intervención quirurgica de colecistectomia por laparoscopia. Realizadas curas de la herida quirurgica con suero fisiologico y betadine, sin signos de infeccion, buen aspecto de herida.