Caso clínico Nº MQ/29/1251/1132-000961

Caso clínico Nº MQ/29/1251/1132-000961
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Publicado por Virginia Pérez Cuartango el 16/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/1251/1132-000961

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DIABETES MELLITUS
FRACTURA HUMERO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 25 años Profesión: Dependienta País: España

Motivo de consulta: Paciente operada de fractura de humero hace 1 mes, viene para retirar grapas y cura de la herida. DMID tipo 1 desde hace 2 años, descontrolada tras la operación.

1. Respiración: Sin alteracion
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteracion
3. Eliminación: Sin alteracion
4. Movilidad / Postura: Dificultad para algunas ABVDs que requieran la utilización de ambos brazos
5. Dormir / Descansar: No descansa por postura dolorosa
6. Vestirse / Desvertirse: Dificultad para vestirse, necesita ayuda de otra persona
7. Temperatura corporal: Sin alteracion
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteracion
9. Evitar peligros: Dolor agudo e intenso de unas horas de duración, debido a ello se tiene que sentar hasta que cede para poder continuar con sus ABVDs
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias: Sin alteracion
12. Autorrealización: Sin alteracion
13. Entretenimiento: Sin alteracion
14. Aprendizaje: Sin alteracion

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteracion
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteracion
3. Eliminación: Sin alteracion
4. Actividad / Ejercicio: Dificultad para algunas ABVDs que requieran la utilización de ambos brazos
5. Reposo / Sueño: No descansa por postura dolorosa
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor agudo e intenso de unas horas de duración, debido a ello se tiene que sentar hasta que cede para poder continuar con sus ABVDs
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteracion
8. Rol / Relaciones: Sin alteracion
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteracion
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteracion
11. Valores / Creencias: Sin alteracion

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p Informes verbales para ponerse la ropa y quitársela en lado afecto	1º semana	4º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Informes verbales de dolor, posturas antialgicas	1º semana	4º semana
0171 - Riesgo de variación de los niveles de glucosa en sangre R/C escasa actividad física m/p Niveles de glucemia descompensados	1º semana	4º semana

Resultados NOC

2300 - Nivel de glucemia

Hemoglobina glicosilada Concentración sanguínea de glucosa

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene Come

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre Administrar insulina, según prescripción Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Mover la extremidad lesionada lo menos posible

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

Discusión del caso clínico

La primera semana el paciente necesita ayuda de otros familiares para ABVDS, pero a partir de la segunda semana el paciente comienza una recuperación y ay una mejoría en la realización de sus ABVDS. En la última semana, el paciente solo necesita ayuda en algunas actividades que requieran elevación del hombro, por ejemplo coger platos o vasos del armario.