Caso clínico Nº MQ/29/1299-001075

Caso clínico Nº MQ/29/1299-001075
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Publicado por ANA DIAGO ELORDUY el 09/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/1299-001075

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDA DEDO PIE

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 75 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta por úlcera diabética en primer dedo de pie derecho . Antecedentes personales: Diagnosticada de DM tipo II hace 4 años con buena adherencia al tratamiento, no alergias medicamentosas conocidas. Buen descanso nocturno. Vive sola siendo autónoma para ABVD. A su llegada refiere dolor en extremidad afecta.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: No presenta fiebre
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: No presenta signos de infección. Dolor 5 en escala EVA de 1 a 10 a la deambulación. Sensibilidad cutanea alterada, pulsos distales palpables, buena perfusión tisular.
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias: Católica practicante.
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p aparición de úlcera diabética	1º día	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p verbalización del dolor	1º día	1º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido expresiones faciales de dolor

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor Administrar cuidados de la úlcera diabetica, si es necesario.

1660 - cuidado de los pies

Instruir al paciente en la importancia del cuidado de los pies secar cuidadosamente los espacios interdigitales Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

Discusión del caso clínico

Se instruye a la paciente sobre los cuidados a seguir en su domicilio con la úlcera en pie y habitos de vida saludables. El dolor lo mantiene controlado con analgesia y calzado adecuado. La herida seguirá controles periódicos en su centro de atención primaria. Se le entrega material para autocuidado.