Caso clínico Nº MQ/29/1373-001203

Caso clínico Nº MQ/29/1373-001203
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Publicado por TAMARA MEDINA CARRERA el 21/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/1373-001203

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
LUXACION HOMBRO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 24 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: Varón de 24 años que acude al servicio de Urgencias por fuerte dolor en hombro izquierdo tras caída al jugar un partido de baloncesto. No alergias medicamentosas conocidas, intolerante a la lactosa. Apendicectomia hace 5 años. Fumador de 6-8 cigarrillos diarios, bebedor los fines de semana. Antecedentes familiares: Madre con HTA en tto.

1. Respiración: Fumador de 6-8 cigarrillos al día.
2. Alimentación / Hidratación: Hace una dieta específica por su intolerancia a la lactosa.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Dolor intenso en extremidad afectada que le impide mover el brazo. No presenta hormigueo ni parestesia. Pulsos periféricos conservados.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteración de la integridad de la piel en la zona afectada.
Tiene una pequeña cicatriz en fosa ilíaca derecha por la apendicectomia realizada hace 5 años.
Resto sin incidencias.
9. Evitar peligros: Dolor intenso y continuo en hombro izquierdo, con expresiones faciales de dolor y algún grito. Se sujeta con la otra mano el miembro afectado.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Está muy preocupado y agobiado por la incertidumbre de saber si podrá jugar el partido de la próxima semana.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p luxación	1º hora	1º hora
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p luxación hombro	1º hora

Resultados NOC

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Movimiento articular

002102 - Nivel del dolor

Gemidos y gritos Expresiones faciales de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Mover la extremidad lesionada lo menos posible

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Paciente que acude al servicio de Urgencias con un fuerte dolor en hombro izquierdo debido a una caída. Tras realización de RX se comprueba que presenta una luxación de hombro izquierdo. Se procede a la colocación correcta de la extremidad y la colocación de un sling. Se le administra analgesia pautada notando una gran mejoría del estado del paciente.
Es dado de alta y citado para dentro de 10 días en consultas externas de Traumatología para valoración del hombro. Si nota empeoramiento de su estado volver al servicio de Urgencias.