Caso clínico Nº MQ/29/1373-001203


Publicado por TAMARA MEDINA CARRERA el 21/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/1373-001203

  • DOLOR AGUDO
  • LUXACION HOMBRO

Sexo: Hombre Edad: 24 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: Varón de 24 años que acude al servicio de Urgencias por fuerte dolor en hombro izquierdo tras caída al jugar un partido de baloncesto. No alergias medicamentosas conocidas, intolerante a la lactosa. Apendicectomia hace 5 años. Fumador de 6-8 cigarrillos diarios, bebedor los fines de semana. Antecedentes familiares: Madre con HTA en tto.

  • 1. Respiración: Fumador de 6-8 cigarrillos al día.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Hace una dieta específica por su intolerancia a la lactosa.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Dolor intenso en extremidad afectada que le impide mover el brazo. No presenta hormigueo ni parestesia. Pulsos periféricos conservados.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteración de la integridad de la piel en la zona afectada.
    Tiene una pequeña cicatriz en fosa ilíaca derecha por la apendicectomia realizada hace 5 años.
    Resto sin incidencias.
  • 9. Evitar peligros: Dolor intenso y continuo en hombro izquierdo, con expresiones faciales de dolor y algún grito. Se sujeta con la otra mano el miembro afectado.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Está muy preocupado y agobiado por la incertidumbre de saber si podrá jugar el partido de la próxima semana.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p luxación 1º hora 1º hora
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p luxación hombro 1º hora

Resultados NOC

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Movimiento articular

002102 - Nivel del dolor

Gemidos y gritos Expresiones faciales de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Mover la extremidad lesionada lo menos posible

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Paciente que acude al servicio de Urgencias con un fuerte dolor en hombro izquierdo debido a una caída. Tras realización de RX se comprueba que presenta una luxación de hombro izquierdo. Se procede a la colocación correcta de la extremidad y la colocación de un sling. Se le administra analgesia pautada notando una gran mejoría del estado del paciente.
Es dado de alta y citado para dentro de 10 días en consultas externas de Traumatología para valoración del hombro. Si nota empeoramiento de su estado volver al servicio de Urgencias.