Caso clínico Nº MQ/29/1602-001427


Publicado por ADAY DE JESUS GARCIA ALMEIDA el 14/06/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/1602-001427

  • DOLOR AGUDO
  • VALVULOPATIA AORTICA

Sexo: Hombre Edad: 73 años Profesión: Fontanero País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la Unidad de Medicina Intensiva tras ser intervenido de manera programada de Recambio valvular Aórtico. NAMC. AP: DM-II, HTA, DLP, Hipotiroidismo, Colecistectomía en 2001, Gonartrosis MII en 2003. Ex-fumador 20 cigarros/día desde 2010.

  • 1. Respiración: Intubación orotraqueal conectada a ventilación mecánica.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Dieta absoluta. SNG conectada a bolsa
  • 3. Eliminación: Porta SV. Diuresis conservada.Orina clara. BH positivo.
    NO deposiciones. Puesto enema la tarde previa a la cirugía
  • 4. Movilidad / Postura: Reposo absoluto
  • 5. Dormir / Descansar: Bajo efectos de sedación farmacológica
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente en el momento actual
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependiente en el momento actual
  • 9. Evitar peligros: Bajo efectos de sedación farmacológica
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: No se puede comunicar actualmente.
    Buen soporte familiar, visitado por pareja e hijos
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00035 - Riesgo de lesión r/c disfunción sensorial 1º hora 4º hora
00239 - Riesgo de deterioro de la función cardiovascular r/c valvulopatía mitral 1º hora
00206 - Riesgo de sangrado r/c intervención quirúrgica 1º hora
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad postquirúrgica 1º hora 4º hora

Resultados NOC

0400 - Efectividad de la bomba cardíaca

Presión sanguínea sistólica Gasto urinario

0407 - Perfusión tisular: periférica

Presión arterial sistólica

0401 - Estado circulatorio

gasto urinario Presión arterial sistólica

0912 - Estado neurológico: conciencia

Abre ojos con estímulos externos Obedece órdenes verbales

0208 - Movilidad

Mantenimiento posición corporal

Intervenciones NIC

4260 - Prevención del shock

Administrar liquidos I.V. mientras se monitorizan las presiones de carga cardíaca, gasto cardíaco y producción urinaria, si procede Administrar concentrados de hematíes, plasma fresco congelado y/o plaquetas, si procede Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, si procede

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

4160 - Control hemorragia

6680 - Monitorización de los signos vitales

3590 - Vigilancia de la piel

6654 - Vigilancia:seguridad

2620 - Monitorización neurológica

6486 - Manejo ambiental : seguridad

Paciente con buena calidad de vida previa que se somete a cirugía cardiaca de manera programa, con buena evolución estando hemodinámica y respiratoriamente estable en todo momento, función renal conservada. Debido a ello se procede a disminución de sedación y entubación temprana sin incidencias, desapareciendo varias diagnósticos de riesgo. El resto de diagnósticos de riesgo siguen presentes durante las primeras 48h post-intervención.