Caso clínico Nº MQ/29/1602-001427

Caso clínico Nº MQ/29/1602-001427
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Publicado por ADAY DE JESUS GARCIA ALMEIDA el 14/06/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/1602-001427

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
VALVULOPATIA AORTICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 73 años Profesión: Fontanero País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la Unidad de Medicina Intensiva tras ser intervenido de manera programada de Recambio valvular Aórtico. NAMC. AP: DM-II, HTA, DLP, Hipotiroidismo, Colecistectomía en 2001, Gonartrosis MII en 2003. Ex-fumador 20 cigarros/día desde 2010.

1. Respiración: Intubación orotraqueal conectada a ventilación mecánica.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta absoluta. SNG conectada a bolsa
3. Eliminación: Porta SV. Diuresis conservada.Orina clara. BH positivo.
NO deposiciones. Puesto enema la tarde previa a la cirugía
4. Movilidad / Postura: Reposo absoluto
5. Dormir / Descansar: Bajo efectos de sedación farmacológica
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente en el momento actual
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependiente en el momento actual
9. Evitar peligros: Bajo efectos de sedación farmacológica
10. Comunicación / Relaciones sociales: No se puede comunicar actualmente.
Buen soporte familiar, visitado por pareja e hijos
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00035 - Riesgo de lesión r/c disfunción sensorial	1º hora	4º hora
00239 - Riesgo de deterioro de la función cardiovascular r/c valvulopatía mitral	1º hora
00206 - Riesgo de sangrado r/c intervención quirúrgica	1º hora
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad postquirúrgica	1º hora	4º hora

Resultados NOC

0400 - Efectividad de la bomba cardíaca

Presión sanguínea sistólica Gasto urinario

0407 - Perfusión tisular: periférica

Presión arterial sistólica

0401 - Estado circulatorio

gasto urinario Presión arterial sistólica

0912 - Estado neurológico: conciencia

Abre ojos con estímulos externos Obedece órdenes verbales

0208 - Movilidad

Mantenimiento posición corporal

Intervenciones NIC

4260 - Prevención del shock

Administrar liquidos I.V. mientras se monitorizan las presiones de carga cardíaca, gasto cardíaco y producción urinaria, si procede Administrar concentrados de hematíes, plasma fresco congelado y/o plaquetas, si procede Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, si procede

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

4160 - Control hemorragia

6680 - Monitorización de los signos vitales

3590 - Vigilancia de la piel

6654 - Vigilancia:seguridad

2620 - Monitorización neurológica

6486 - Manejo ambiental : seguridad

Discusión del caso clínico

Paciente con buena calidad de vida previa que se somete a cirugía cardiaca de manera programa, con buena evolución estando hemodinámica y respiratoriamente estable en todo momento, función renal conservada. Debido a ello se procede a disminución de sedación y entubación temprana sin incidencias, desapareciendo varias diagnósticos de riesgo. El resto de diagnósticos de riesgo siguen presentes durante las primeras 48h post-intervención.