Caso clínico Nº MQ/29/33/62-000725

Caso clínico Nº MQ/29/33/62-000725
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Publicado por MERCEDES GAMEZ DOMINGUEZ el 25/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/33/62-000725

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA / DISESTESIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 75 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de75 años que ingresa en nuestra unidad tras IQ de urgencia por fractura de muñeca derecha tras caída casual en su domicilio . Consciente y orientada, sin alergias medicamentosas, antecedentes de HTA y osteoporosis. Hasta el momento de la caída, independiente para las AVD.

1. Respiración: Valorar el patrón respiratorio, determinando si existe disnea de origen nerviosos
2. Alimentación / Hidratación: Únicamente requiere de ayuda a la hora de comer por tener la mano dcha escayolada.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Requiere de ayuda para esta actividad
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ayuda para la higiene personal y vigilar la integridad de la piel en su conjunto y en la ESD en particular.
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor así como la duración y la eficacia de la analgesia administrada
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Ansiedad y preocupación	1º día
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad m/p Piel fina y seca	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Inflamación	1º día

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Higiene personal alterada

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Perfusión tisular Integridad de la piel

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay zonas de presión y fricción Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

A los dos días de ingresar, la paciente se va de alta por evolucionar satisfactoriamente y tener el dolor controlado con analgésicos orales. Volverá a la consulta de traumatología de su ambulatorio para controles con Rx previos.