Caso clínico Nº MQ/29/34/62-000808

Caso clínico Nº MQ/29/34/62-000808
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Publicado por Pablo Burgos Castro el 30/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/34/62-000808

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
ALTERACIÓN DE LA VISIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 74 años Profesión: Carnicero jubilado País: España

Motivo de consulta: Acude para intervención quirúrgica de catarata (ojo derecho). AP: Esclerosis aórtica leve. Dislipemia en tratamiento con simvastatina. Hernia de hiato. Intervenido de prostatectomía radical. Intervenido de catarata en el ojo izquierdo.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Probabilidad de regurgitación y sensación de dispepsia.
En ayunas desde el dia anterior a la intervención.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Debera evitar movimientos bruscos y agacharse.
5. Dormir / Descansar: Deberá dormir evitando apoyar el lado del ojo intervenido. Prestar atención a la forma de dormir, así como la posibilidad de padecer dolor o molestias podrá alterar el patrón de sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisara ayuda para vestirse, o al menos con el calzado por las restricciones impuestas a sus movimientos (no puede agacharse).
7. Temperatura corporal: Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Determinar la capacidad visual del paciente con el fin de evitar lesiones. Valorar la conducta del paciente para evitar riesgos que puedan provocar lesiones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañado por sus familiares.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: La perdida temporal de vision le dificultara la realizacion de sus aficiones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p Dolor y postura no habitual.
	00038 - Riesgo de traumatismo r/c mala visión m/p Estado postoperatorio.
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Verbalizacion por parte del paciente.

Resultados NOC

2405 - Función sensorial

Capacidad para ver imágenes

1902 - Control del riesgo

Participa en la identificación sistemática de los riesgos identificados Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

6610 - Identificación de riesgos

Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo/grupo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El paciente fue dado de alta a su domicilio el mismo día, cumpliendo los criterios de la cirugía mayor ambulatoria.
En el momento de alta tenia el dolor controlado, asi como la informacion necesaria para seguir controlandolo en su domicilio.
Se le dieron pautas para modificar su actividad habitual, de modo que la operacion le afectase lo minimo posible durante su desarrollo. Las posturas necesarias para dormir sin poner en peligro los resultados de la intervención fueron útiles para ayudarle a conciliar el sueño aliviando su ansiedad.
El seguimiento realizado al día siguiente confirma la utilidad de las directrices aportadas para evitar riesgos durante su actividad habitual, asi como para confirmar que el dolor ha sido controlado.