Caso clínico Nº MQ/29/38-000694


Publicado por ANA HARO RUIZ el 18/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38-000694

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Electricista País: España

Motivo de consulta: Varon de 55 años que ingresa en la planta de cirugia general tras intervencion quirurgica de apendicectomia. A su ingreso consciente y orientado. Acompañado de su mujer. Costantes mantenidas. Aposito quirurgico limpio. NAMC Antecedentes personales: HTA, fumador de 1paquete al dia. Medicacion habitual: Enalapril en el desayuno. Madre fallecida hace 5 años de cancer de mama. Padre: HTA en tto, portador de marcapasos desde hace 10 años. Tiene dos hemanas, sin antecedentes.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación: Dieta absoluta, hasta pasar 6h tras la intervencion. Despues iniciara tolerancia oral.
  • 3. Eliminación: Realiza miccion espontanea tras llegar a la unidad
  • 4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida debido al dolor abdominalque refiere el paciente.
  • 5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño por el dolor y la preocupacion de la situacion.
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal: Afebril
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida quirurgica limpia, no se observan signos de infeccion
  • 9. Evitar peligros: Refiere dolor intenso (EVA 4):
    - No acude al trabajo
    - Dificultad en la movilidad
    - Esta nervioso por la intervencion
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañado de su mujer
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje: Actitud colaboradora
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p el dolor 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p incapacidad para realizar movimientos 1º día
0004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p enrojecimiento de la piel e inflamacion 1º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

1102 - Curación de la herida: por primera intención

aproximacion de los bordes de la herida

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3440 - cuidado del sitio de incision

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Realizar la cura de la herida quirurgica

Al 3º dia del postoperatorio, el paciente es dado de alta debido a su evolucion falorable. Presenta buen control del dolor. Buen aspecto de la herida quirurgica sin signos ni sintomas de infeccion.
Se explican las recomendaciones al alta.
Se entrega y se explica la continuidad de cuidados por si precisa realizarse las curas a nivel ambulatorio y para que acuda a retirarse las grapas entre 7-10dias tras intervencion quirurgica.