Caso clínico Nº MQ/29/38-000736

Caso clínico Nº MQ/29/38-000736
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Publicado por MARIA NELA FERNANDEZ RUIZ el 24/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38-000736

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 45 años Profesión: Albañil País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa , de forma programada, CMA , para IQ de Artroscopia de rodilla derecha . No refiere alergias. No transfusiones previas. No hábitos tóxicos. No toma medicación habitual , pero en la actualidad toma antiinflamatorios. No enfermedades importantes. Intervenido de Hernia Discal hace 10 años. No antecedentes familiares. Trabaja en la construcción.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. Dentadura integra.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Camina con dificultad por dolor MID
5. Dormir / Descansar: Le cuesta conciliar el sueño por dolor al moverse en la cama.
6. Vestirse / Desvertirse: Dificultad para vestirse y desvertirse
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: El paciente presenta dificultad para el autocuidado
9. Evitar peligros: El paciente presenta alteración en la movilidad , afectación del sueño , deficit de autocuidado relacionados con el dolor.
Presenta ansiedad r/c el miedo a la IQ.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p el paciente precisa ayuda para vestirse y desvestirse	1º día	1º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p el paciente necesita ayuda para realizar su higiene personal	1º día	1º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p necesidad de afianzarse en el uso de muletas para caminar	1º día	1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p manifestacion oral del dolor	1º día	1º día

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El paciente es dado de alta la misma tarde de la IQ. No ha tenido complicaciones pero debemos asegurarnos de darle unas recomendaciones básicas sobre su autocuidado. Como no puede apoyar debe de caminar con muletas o permanecer sentado con MID elevado. Se le aporta informe medico donde se indica la medicación y pauta así como el día de revisión medica. También se le aporta el informe de enfermería.