Caso clínico Nº MQ/29/38-000882

Caso clínico Nº MQ/29/38-000882
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Publicado por Ana Isabel AMADOZ IBAÑEZ el 15/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38-000882

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 77 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Primera revisión en consulta ambulatoria de traumatología a los 20 días de intervención de fractura pretrocanterea de cadera derecha mediante osteosíntesis con D.H.S + P.S.T., producida tras caida fortuita en su domicilio. Función de marcha previa a caida normal. No alergías medicamentosas conocidas. Antecedentes personales: HTA, hipercolesterolemia, osteoporosis, estado cognitivo correcto. IQ: Prótesis total de rodilla izquierda hace 5 años. Tratamiento farmacológico: Amlodipino 5 mg (1-0-0), Simvastatina 10 mg (0-0-1), Ideos (1-0-0), Paracetamol 1 gr c/8h.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación: Debido a la limitación de la movilidad presenta ligero estreñimiento, realizando deposiciones cada 2 o 3 días
4. Movilidad / Postura: Déficit de movilidad por IQ reciente. La indicación médica es iniciar deambulación progresivamente con andador.
5. Dormir / Descansar: En ocasiones le despierta el dolor
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse
7. Temperatura corporal: Vigilar temperatura de la zona de la herida quirúrgica y temperatura corporal por posible riesgo de infección.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesita ayuda de un familiar para acceder a la ducha y sujetarla. Herida quirúrgica con buen aspecto, las grapas fueron retiradas a los 12 días de la IQ por la enfermera de su Centro de Salud.
9. Evitar peligros: Valorar riesgos de caida en la deambulación y en los cambios de posición de sedestación a bipedestación.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Debido a la limitación de la movilidad y miedo a las caidas no ha salido de casa, pero como tiene mucha familia y amigos, se ha sentido acompañada
11. Valores / Creencias: De normal acude a misa todos los domingos.
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento: Ha tenido muchas visitas y ha estado entretenida. Le gusta la lectura y ha aprovechado para leer en los ratos que no estaba acompañada.
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores	1º semana	1º semana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p imposibilidad de deambulación sin andador	1º semana	1º semana
00132 - dolor agudo r/c agentes lesivos(físicos) m/p la paciente de forma verbal	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia