Caso clínico Nº MQ/29/38-000890

Caso clínico Nº MQ/29/38-000890
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Publicado por Yolanda GARCIA OSORIO el 18/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38-000890

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 74 años Profesión: agricultora jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente de 74 años de edad, independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria ; que sufre caída accidental de una escalera de un metro de altura. Presenta luxación hombro derecho y erosión con hematoma sero-sanguinolento frontal. Antecedentes: fractura cerrada de tibia izquierda( tercio inferior), hipercolesterolemia , fractura de esternón. No alergias medicamentosas conocidas. No fumadora. Alcohol moderado. Tratamiento farmacológico habitual: CALCIO vo, SINVASTATINA 20 (0-0-1)v.o. AINES de forma esporádica . Tres partos vaginales sin incidencias, dos hembras y un varón. Profilaxis gripe anual; antitetánica y neumococo según calendario. Antecedentes familiares: padre fallecido de apendicitis complicada y madre fallo cardiaco.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: evitar peligros ambientales en domicilio y fuera de él.
2. Nutricional / Metabólico: consumo de alimentos que aporten calcio a la dieta, adecuado para su edad.
3. Eliminación: movilización adecuada para evitar estreñimiento( paseos cortos) e ingesta de agua suficiente
4. Actividad / Ejercicio: ayuda a la deambulación con bastón,
5. Reposo / Sueño: respetar dencanso nocturno y siesta. ayuda con analgesia si tiene dolor.
6. Cognoscitivo / Perceptual: tomar analgesia pautada según órdenes médicas.
7. Autopercepción / Autoconcepto: verbalizar sensaciones motivadas por su incapaciadad .
8. Rol / Relaciones: intentar mantener sus relaciones personales y " jobis" adaptándolos a su nueva situación
9. Sexualidad / Reproducción: mantener patrón sexual adaptado a sus circunstancias
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: intentar aceptar su estado
11. Valores / Creencias: refugiarse en sus creencias personales

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p brazo inmovilizado	1º día	1º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p brazo inmovilizado	1º día	1º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p caídas frecuentes	1º día	3º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p incapacidad para movilizar la extremidad	1º día	1º día

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Higiene Come

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Duración de los episodios de dolor Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar) Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

Discusión del caso clínico

La paciente es capaz de controlar el dolor con la analgesia prescrita; puede realizar una higiene adecuada porque se adapta a su nueva situación.