Caso clínico Nº MQ/29/38-000912

Caso clínico Nº MQ/29/38-000912
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Publicado por MARÍA ELENA AVILA LOPEZ-PEDRAZA el 29/05/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38-000912

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 65 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Acude por dolor en miembro inferior derecho con imposibilidad para deambulación, objetivándose en la radiografía, fractura de fémur derecho y rotura de clavo endomedular previo.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: La paciente acepta su estado de salud, conoce sus alteraciones actuales y conoce y sigue el tratamiento prescrito.
2. Nutricional / Metabólico: Lleva una dieta blanda, diabética y sosa.
3. Eliminación: Estreñimiento.
4. Actividad / Ejercicio: No independiente para actividades de la vida diaria y autocuidados. No tiene problemas para alimentarse sola. Necesita ayuda para ir al servicio, bañarse/ducharse, vestirse.
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual: La paciente recibe ayuda para realizar sus AVDs, de su marido e hijos. Refiere un dolor de puntuación 7 en una escala del 1 al 10. No está irritada ni inquieta, acepta lo que la ocurre.
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad de sentarse y levantarse sola del inodoro	1º semana	1º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para quitarse y ponerse medias, pantalones, zapatos.	1º semana	1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para entrar y salir sola de la bañera.	1º semana	1º semana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p incapacidad para andar, levantarse de la cama, levantarse y sentarse en una silla.	1º semana	1º semana

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz Anda por la casa

2101 - Dolor: efectos nocivos

Alteración de la eliminación intestinal

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

La paciente acudió al hospital por dolor en el miembro inferior derecho. Se objetivó fractura de fémur derecho y rotura del clavo endomedular previo. Tras la operación quirúrgica y unos dias ingresada en la unidad de Traumatología, se le dió el alta sin conseguir que la paciente deambulara y realizara las actividades de la vida diaria ella sóla. Se realizó un informe para su enfermera/enfermero de Atención Primaria y seguir con el plan de cuidados. Al mes y medio del alta hospitalaria, la paciente usa el inodoro, deambula por la casa, no sube ni baja escaleras por miedo, se viste y se desnuda sin ayuda y se baña con supervisión (tiene miedo a resbalarse).