Caso clínico Nº MQ/29/38-001002


Publicado por SOFIA DE LUIS FERNANDEZ el 23/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38-001002

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Sexo: Mujer Edad: 78 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 78 dependiente para AVD, que sufre caida en domicilio con resultado de fractura de pelvis. Con antecedentes cardíacos y caidas previas. Intervenida de fractura de pelvis con fijador externo.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: La paciente está vacunada y mantiene buenos hábitos higiénicos.
    Tiene buena adherencia al tratamiento médico, maneja su estado de salud y espera tener buen resultado con la intervención
  • 2. Nutricional / Metabólico: Hace tres comidas al día , no sigue ninguna dieta específica y toma pocos líquidos. Toma frutas , verduras, carnes , pescados, legumbres y lácteos.
    No tiene problemas en la boca ni dificultades para masticar.
    No tiene alergias a ningún alimento
    Tiene falta de hidratación en las piernas.
    Tiene un IMC adecuado
  • 3. Eliminación: Hábito intestinal : cada 2 días, consistencia de heces : normal
    Hábito miccional: sin alteraciones
    No suda mucho.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Estado cardiovascular: Alteración frecuencia por defecto
    Estado respiratorio: ninguna alteración
    Tiene poca tolerancia a la actividad
    Estado movilidad: inadecuada por poca fuerza y tono muscular
    Estilo de vida : sedentario
    No participa en el mantenimiento del hogar, hace vida cama - sillón
  • 5. Reposo / Sueño: Duerme durante el día: a media mañana y media tarde durante un rato
    Necesita pastilla para dormir.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: No tiene problemas para expresar ideas, sí de memoria, nivel de comprensión adecuado.
    Acude a planta de hospitalización tras intervención quirúrgica consciente y orientada.
    Usa gafas.
    Al ingreso presenta dolor en zona pélvica , que está controlada con analgesia.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Está animada, piensa que va a ser capaz de afrontar la rehabilitación sin problemas
  • 8. Rol / Relaciones: Vive con su marido, el que le ayuda a levantarse al baño y hacer las tareas del hogar.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: No valorable
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Está animada y asume el proceso de hospitalización. Sabe que va a ser larga la recuperación pero la afronta con entereza.
  • 11. Valores / Creencias: No valorable

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c el trastorno musculoesquelético y la terapia correctiva m/p expresión de dolor 1º día 1º día
0047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c la inmovilidad impuesta y el dispositivo de fijaci 1º día
00004 - Riesgo de infección r//c presencia vias invasivas 1º día
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c la inmovilidad y los analgésicos 1º día
00126 - Conocimientos deficientes r/c la función de la fijación externa, signos de infección , cuidado de 1º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c el trastorno musculoesquelético 1º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

1605 - control del dolor

1102 - curación de la herida por primera intención

1908 - Detección del riesgo

0501 - Eliminación intestinal

1813 - Conocimiento régimen terapeútico

0208 - Movilidad

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - manejo del dolor

0940 - Cuidados de tracción / inmovilización

vigilar el dispositivo de fijación externa controlar los puntos de insercción de los clavos

3540 - Prevención de UPP

Utilizar una escala de valoración del riesgo Registrar el estado de la piel

6540 - Control de infecciones

Limitar el número de visitas Lavarse las manos antes y después de cada actividad de los cuidados de los pacientes Usar guantes y estériles si procede

3660 - Cuidados de las heridas

Anotar las caracteristicas de las heridas Anotar las caracteristicas se cualquier drenaje producido

6550 - Protección contra la infección

Observar signos y sintomas de infección Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje de la piel

0450 - Manejo del estreñimiento

Vigilar la aparición de signos y sintomas de estreñimiento Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos

5612 - Enseñanza : actividad/ ejercicio prescrito

Infomar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito Enseñar al paciente a realizar la actividad/ ejercicio prescrito

5618 - Enseñanza: procedimiento / tratamiento

Explicar el propósito del tratamiento Instruir al paciente y la familia sobre el cuidado diario del fijador

0940 - Cuidados de tracción/ inmovilización

Colocar trapecio en cama Realizar los cuidados de los puntos de insercción de los clavos

3540 - Prevención upp

Eliminar humedad Inspeccionar l apiel de las prominencias óseas y demás puntos de presión