Caso clínico Nº MQ/29/38-001079

Caso clínico Nº MQ/29/38-001079
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Publicado por MARIA JESUS MINGUEZ YUSTA el 11/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38-001079

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: Ju bilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa para una intervención quirúrgica de artroplastia de cadera. No alergias conocidas,no hábitos toxico, no diabetes ni enfermedades , antecedentes personales y familiares sin interés. Llega a planta tras su paso por quirófano y URPA. Porta via venosa en ext.sup.izq. y 2 redones abiertos y con vacio.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Dieta absoluta hasta 6h. tras intervención quirúrgica .dieta progresiva.
3. Eliminación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación.
4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la existencia de irritabilidad e inquietud.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p Dificultad para realizar las actividades de autocuidado	1º día	4º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal de dolor	1º día	4º día
00004 - Riesgo de infeccion, r/c procedimientos invasivos	1º día	4º día

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada

2210 - Administración de analgésicos

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

1020 - etapas en la dieta

1870 - cuidado del drenaje

medir drenajes c/ turno.

3440 - cuidado del sitio de incision

vigilar apositos,: de herida quirurgica , via venosa.

6540 - control de infecciones

Discusión del caso clínico

El paciente es dado de alta al 5º día de intervención quirúrgica, se entrega informe de alta , con indicaciones y citas de consulta. deambula con 2 bastones.