Caso clínico Nº MQ/29/38-001116

Caso clínico Nº MQ/29/38-001116
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Publicado por Mª LOURDES ARIZAGA TELLERIA el 16/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38-001116

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 45 años Profesión: albañil País: Ecuador

Motivo de consulta: Antonio hombre de 48 años,presenta dolor en EII tras caida en el trabajo.No puede realizar bipedestación.Se le interviene por fractura tibia y peroné.No alergias ni patologias previas.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p limitación en su movilidad	1º día
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p limitación de su movilidad	1º día
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p limitación de su movilidad	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p paciente refiere dolor	1º día

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Realizar valoracion del dolor.

Discusión del caso clínico

A los cuatro dias de realizada la intervención quirurgica el paciente es dado de alta con un buen control del dolor y una deambulación correcta con muletas y con las indicaciones pertinentes para sus posteriores controles en el sevicio de consultas externas de traumatologia