Caso clínico Nº MQ/29/38-001333

Caso clínico Nº MQ/29/38-001333
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Publicado por ITSASO ETXEBARRIA BARRENETXEA el 24/06/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38-001333

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 69 años Profesión: Jubilado, ha sido administrador en un empresa pequeña País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude por por dolor a nivel de la cintura a la hora de caminar de un mes de evolución. AP: Alérgico a los AINES. Enfermedades clínicas: Hipertensión arterial, Hiperlipemia, Diabetes Mellitus tipo II mal controlado, con amputación de 2 dedos de la extremidad inferior derecha. Historia Farmacologíca: Insulina actrapid ®y Lantus®, Capenon®, Cardyl®, Gelocatil® y Nolotil® Hábito tabáquico(20cigarros/día) y de ingesta de alcohol(6 vasos de vino/día). Paciente poco consciente de los riesgos que conllevan sus enfermedades.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Conocimiento del problema de salud pero con escaso nivel de adhesión a las indicaciones terapéuticas por falta de implicación en el autocuidado.
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Autónomo para realizar las AVD pero disminución del hábito del ejercicio.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere dolor de 8 en la escala de EVA en relación al caminar. Se localiza a nivel de la cintura que no irradia a las extremidades inferiores ni a otra localización.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Verbaliza sensación de tristeza, cansancio e irritabilidad debido a la duración del episodio del dolor.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida	1º semana	3º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresión facial de dolor	1º semana	3º semana
00188 - Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c actitud negativa hacia cuidados de salud m/p rechaza el cambio en el estado de salud	1º semana	6º semana

Resultados NOC

0200 - Ambular

Camina distancias moderadas

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

1300 - Aceptación: estado de saud

Renuncia al concepto previo de salud personal Reconoce la realidad de la situación de salud Realiza las tareas de autocuidado

1902 - Control del riesgo

Reconoce los factores de riesgo personales Reconoce la capacidad de cambiar la conducta Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo Reconoce cambios en el estado general de salud

1305 - Modificación psicosocial: cambio de vida

Establecimiento de objetivos realistas

1603 - Conducta de búsqueda de la salud

Describe estrategias para eliminar la conducta poco saludable Realiza la conducta sanitaria prescrita

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (retroalimenta ción, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, hipnosis, relajación, capacidad de imaginación guiada, musicoterapia, distracción, terapia de juegos, terapia de actividad, acupresión, aplicación de calor/frío y masajes) antes, después y, si fuera po sible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente, y junto con las otras medidas de alivio del dolor. Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

2380 - Manejo de la medicación

Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo. Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda. Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.

0226 - Terapia de ejercicios: Control muscular

Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante el ejercicio.

4410 - Establecimiento de objetivos comunes

Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema. Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas y asequibles.

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Reconocer el conocimiento del paciente sobre su afección. Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso. Describir las posibles complicaciones crónicas, según corres ponda. Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser nece sarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.

4420 - Acuerdo con el paciente

Ayudar al paciente a establecer los objetivos a corto y largo plazo adecuados. Ayudar al paciente a identificar las circunstancias actuales del ambiente que puedan interferir en la consecución de los objetivos. Coordinar con el paciente las oportunidades de revisión del acuerdo y de los objetivos.

5602 - Enseñanza: Individual

Evaluar la consecución de los objetivos establecidos por parte del paciente.