Caso clínico Nº MQ/29/38-001448

Caso clínico Nº MQ/29/38-001448
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Publicado por ELENA MARTINEZ SUAREZ el 04/07/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38-001448

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 65 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa para someterse a intervención quirúrgica con implantación de prótesis total de rodilla izquierda. Dx médico: gonartrosis en rodilla izquierda con dolor severo. Antecedentes personales: mielodisplasia. Trombocitemia esencial. Hipotiroidismo. IQ anteriores: histerectomía total simple vía abdominal. Intervenida de menisco y hernia discal. Sin alergias conocidas.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Inmovilidad con pérdida funcional. Dependiente para el uso del WC y baño.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente para vestirse/desvestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Adecuada. Piel y mucosas hidratadas.
9. Evitar peligros: Dolor y malestar. Escala EVA entre 6 a 8. A consecuencia de ello, sufre alteración de la higiene personal y trastornos de movilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sentimientos de preocupación a consecuencia de la futura intervención quirúrgica.
11. Valores / Creencias: Católica no practicante.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: Cumplimiento del régimen terapéutico.
2. Nutricional / Metabólico: Dieta normal. No intolerancias alimentarias. IMC: 37.3 - Obesidad.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Capacidad para mantener la posición corporal. Incapaz de realizar una marcha eficaz. Dependiente para las actividades de baño/higiene. Independiente para las actividades de evacuación. Dependiente para vestirse y desvestirse.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor y malestar. Escala EVA entre 6 a 8. Episodios de dolor que se repiten cuando moviliza la la pierna y con diferentes duraciones según el tiempo de actividad. A consecuencia de ello, sufre alteración de la higiene personal y trastornos de movilidad.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Siente preocupación por la futura intervención quirúrgica.
8. Rol / Relaciones: Vive sola sin personas a su cargo.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Se observa preocupación.
11. Valores / Creencias: Católica no practicante.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para entrar y salir del baño	1º hora	1º hora
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p Limitación de la amplitud de movimientos	1º hora	1º hora
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para entrar y salir del baño	1º hora	1º hora
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores	1º hora	1º hora
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad	1º hora	1º hora
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores	1º hora	1º hora
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º hora	1º hora
000198 - Trastorno del patrón del sueño	1º hora	1º hora
00004 - Riesgo de infección	1º hora	1º hora
00015 - Riesgo de estreñimiento m/p Por cambio en el patrón intestinal y defecacióndificulltosa	1º hora	1º hora

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

0301 - Autocuidados: baño

Seca el cuerpo Se lava la parte superior del cuerpo Se lava la parte inferior del cuerpo

0305 - Autocuidados: higiene

Se peina o cepilla el pelo

1605 - Control del dolor

Reconoce el comienzo del dolor Refiere síntomas al profesional sanitario

1402 - Autocontrol de la ansiedad

Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad

0702 - Estado inmune

Temperatura corporal Integridad cutánea

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

5820 - Disminución de la ansiedad

582003 - administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

1801 - Ayuda con los autocuidados baño/higiene

180107 - Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

6550 - Protección contra las infecciones

655014 - Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica. 655015 - Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

Discusión del caso clínico

La paciente que entró por su propio pie también se va de la Unidad de Traumatología por su propio pie aunque con dificultades (las normales después de una intervención).
Las intervenciones de enfermería se llevaron a cabo tal cual estaban planificadas y fueron efectivas pues la paciente no presentó ningún otro problema (malestar, infección, complicación, etc.) relacionado o no con la intervención quirúrgica.
La paciente se va de la planta contenta e ilusionada porque aunque sigue con molestias normales post-intervención, se encuentra cómoda con la nueva prótesis y tiene ganas de recuperarse y poder hacer una vida normal dentro de sus posibilidades.
Concluimos en esta evaluación que la paciente está en proceso de lograr el resultado esperado.