Caso clínico Nº MQ/29/38/1076-001612

Caso clínico Nº MQ/29/38/1076-001612
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Publicado por MARIA ISABEL CALCINES MACIAS el 30/06/2020

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1076-001612

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
CEFALEA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 75 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 75 años que acude a urgencias acompañada por su hijo por haber sufrido un cuadro de mareo que le hace perder el equilibrio precedido de un dolor intenso de cabeza; está estuporosa, con ataxia, desviación de la comisura labial, disartria y desorientación temporo-espacial así como una limitación de la movilidad de un 95% en el hemicuerpo derecho. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas, Hta diagnosticada hace 5 años.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
9. Evitar peligros: Determinar el equilibrio del paciente al caminar, al estar en bipedestación, en sedestación y si existe o no mareo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para mantenerse erguida	1º día	1º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p dolor	1º día	1º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p inestabilidad	1º día	1º día
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p dificultad en la deambulación	1º día	1º día

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

6490 - Prevención de caídas

Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados sanitarios para minimizar los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a la posibilidad de caídas (hipotensión ortostática y andar inestable) Ayudar a la deambulación de la persona inestable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes