Caso clínico Nº MQ/29/38/1249-001150

Caso clínico Nº MQ/29/38/1249-001150
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Publicado por AIALA URRUTIA EIZMENDI el 31/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1249-001150

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
FRACTURA FEMUR

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 75 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en el Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica para recuperación trás intervención quirúrgica por fractura de cadera izquierda por caída en domicilio. Antecedentes personales: HTA y DMII. No alergias medicamentosas conocidas. Previamente independiente para realizar AVD.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada debido a la fractura. Presica apoyo.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Moderadamente limitada debido a la fractura. Precisa apoyo.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Higiene moderadamente limitada debido a la fractura. Precisa apoyo. No presenta signos de infección en herida quirúrgica.
9. Evitar peligros: Refiere dolor moderado trás intervención quirúrgica y controlado con analgésia pautada.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Refiere ligero nerviosismo.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas ( traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales) m/p herída quirúrgica	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p herída quirúrgica	1º día
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p falta de movilidad	1º día
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p falta de movilidad	1º día
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p falta de movilidad	1º día
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p inestabilidad	1º día
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p intervención quirúrgica	1º día
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancia m/p herída quirúrgica	1º día

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Marcha Ambulación

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida Contusión cutanea circundante Secreción purulenta

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

La paciente muestra interés en su recuperación. El dolor está controlado mediante analgésia prescrita y no presenta signos de infección en herída quirúrgica. Movilidad ligeramente limitada. Al alta valorar apoyo familiar en domicilio y continuidad de cuidados en el Centro de Salud correspondiente.