Caso clínico Nº MQ/29/38/1249-001416


Publicado por MIRIAM ASENJO GARCIA el 30/05/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1249-001416

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • FRACTURA FEMUR

Sexo: Mujer Edad: 90 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Caida, con dolor agudo a la movilización e impotencia funcional, no RAMC, no hábitos tóxicos. Paciente HTA, FA, ICC izquierda, Hipertensión pulmonar severa, dislipemia, poliartrosis, osteoporosis, areteriopatía periférica, faquectomía, dispepsia, fenomeno de Raynaud.

  • 1. Respiración: sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: impotencia funcional, no puede mantenerse de pie tras caida accidental, dolor agudo a la movilización de la extremidad, hematoma cadera derecha, no deformidad ni acortamiento, antes caminaba con bastón, ayuda para aseo y vestirse.
  • 5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: dependiente para el aseo y vestirse
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: piel limpia e integra, hematoma en cadera derecha y brazo izquierdo.
  • 9. Evitar peligros: dolor agudo a la movilización de la extremidad derecha, EVA 8
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) 1º mañana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores 1º mañana

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

002102 - Nivel del dolor

Gemidos y gritos

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Mover la extremidad lesionada lo menos posible

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes