Caso clínico Nº MQ/29/38/1249-001416

Caso clínico Nº MQ/29/38/1249-001416
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Publicado por MIRIAM ASENJO GARCIA el 30/05/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1249-001416

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
FRACTURA FEMUR

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 90 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Caida, con dolor agudo a la movilización e impotencia funcional, no RAMC, no hábitos tóxicos. Paciente HTA, FA, ICC izquierda, Hipertensión pulmonar severa, dislipemia, poliartrosis, osteoporosis, areteriopatía periférica, faquectomía, dispepsia, fenomeno de Raynaud.

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: impotencia funcional, no puede mantenerse de pie tras caida accidental, dolor agudo a la movilización de la extremidad, hematoma cadera derecha, no deformidad ni acortamiento, antes caminaba con bastón, ayuda para aseo y vestirse.
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: dependiente para el aseo y vestirse
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: piel limpia e integra, hematoma en cadera derecha y brazo izquierdo.
9. Evitar peligros: dolor agudo a la movilización de la extremidad derecha, EVA 8
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º mañana
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores	1º mañana

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

002102 - Nivel del dolor

Gemidos y gritos

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Mover la extremidad lesionada lo menos posible

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes