Caso clínico Nº MQ/29/38/1249-001624


Publicado por Noelia Muñoz el 28/12/2020

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1249-001624

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • FRACTURA FEMUR

Sexo: Hombre Edad: 96 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Acude a urgencias paciente de 96 años por dolor e impotencia funcional extremidad inferior derecha tras caída casual. Ultima toma de Xarelto 26/12 por la mañana. EXPLORACIÓN FÍSICA: T.A.: 142/65 mmHg , F.C.: 68 x' , Tª Ax.: 36.3ºC , Sat O2: 95% , FiO2: Al aire (sin oxigeno) Extremidad acortada y en rotación externa. Movilidad no explorable por dolor. No deficits motores ni sensitivos Sin trofismo nervioso distal EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: RX: Fractura pertrocantérica derecha. No alergias medicamentosas Antecedentes patológicos: - Hipertensión arterial - Fibrilación auricular anticoagulada con Rivaroxaban. Control de frecuencia con Diltiazem. - HBP en tratamiento con tamsulosina y finasteride. - Antecedente de hematoma subdural crónico intervenido hace 40 años tras TCE por atropello por ciclista. - Estreñimiento. - Insomnio en tratamiento con benzodiacepinas. - Neuralgia del trigémino

  • 1. Respiración: No presenta alteraciones respiratorias
    SatO2 95% basal
    No presenta disnea
    No distrés respiratorio
  • 2. Alimentación / Hidratación: No ha tenido alteraciones del peso durante los últimos 6 meses
    No tiene dificultad en ingesta
    No presenta alteraciones de la piel y/o mucosa
    Dieta 0 por intervención quirúrgica
    Portador de acceso venoso periférico (DAV) en antebrazo posterior derecho para administración de analgesia y sueroterapia
  • 3. Eliminación: No tiene problemas de eliminación urinaria ni fecal
    Micción espontánea en botella
    No portador de drenajes
  • 4. Movilidad / Postura: Escala braden:
    Percepción sensorial muy limitada por hipoacusia

    Exposición a la humedad: usualmente húmeda
    Actividad: Encamada
    Movilidad : Muy limitada por la fractura
    Nutrición : Probablemente inadecuada
    Fricción : Fricción ocasional
    Resultado : Riesgo Alto

    No presenta distensión abdominal. Diuresis correctas. No presenta dolor abdominal.
    Extremidades inferiores sin alteraciones. EEII sin parestesias ni hormigueos. En EID presenta fractura pertrocanterica.
    No ha tenido ningún problema vascular
    Té o ha tingut cap problema vascular ? : No
    Previo al ingreso, paciente autónomo para las ABVDs.
    Dependència ingrés : Autònom
    Abans de l`ingrés portava cap dispositiu per la mobilitat? : No
    Problema cardíaco: Arritmia por su patología: FA anticoagulada con Rivaroxaban. Control de frecuencia con Diltiazem.

    Al ingreso: Movilidad y deambulación limitada. Incapacidad de subir o bajar escaleras. Encamado. Riesgo de caidas
  • 5. Dormir / Descansar: Insomnio por ansiedad. Toma psicotrópicos para poder dormir
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Afebril
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: No presenta heridas
    Mucosas mantenidas, normocoloricas.
  • 9. Evitar peligros: Paciente consciente y orientado.
    Hipoacusia
    Dolor EVA 7.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
    Vive solo
    En el caso de estar enfermo se encarga de sus cuidados un cuidador profesional contratado por la familia
    Sin problemas para comunicarse
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Adaptación correcta a la discapacidad física
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutrición y prevenir el sedentarismo
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin

Resultados NOC

Intervenciones NIC

Enfermería se encarga de realizar una valoración del paciente comprobando las necesidades alteradas, en el caso del paciente el dolor agudo, déficit de movilidad y el riesgo de caídas, con el fin de intervenir sobre estos y poder recuperar su autonomía y dependencia anterior.