Caso clínico Nº MQ/29/38/1249-001624

Caso clínico Nº MQ/29/38/1249-001624
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Publicado por Noelia Muñoz el 28/12/2020

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1249-001624

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
FRACTURA FEMUR

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 96 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Acude a urgencias paciente de 96 años por dolor e impotencia funcional extremidad inferior derecha tras caída casual. Ultima toma de Xarelto 26/12 por la mañana. EXPLORACIÓN FÍSICA: T.A.: 142/65 mmHg , F.C.: 68 x' , Tª Ax.: 36.3ºC , Sat O2: 95% , FiO2: Al aire (sin oxigeno) Extremidad acortada y en rotación externa. Movilidad no explorable por dolor. No deficits motores ni sensitivos Sin trofismo nervioso distal EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: RX: Fractura pertrocantérica derecha. No alergias medicamentosas Antecedentes patológicos: - Hipertensión arterial - Fibrilación auricular anticoagulada con Rivaroxaban. Control de frecuencia con Diltiazem. - HBP en tratamiento con tamsulosina y finasteride. - Antecedente de hematoma subdural crónico intervenido hace 40 años tras TCE por atropello por ciclista. - Estreñimiento. - Insomnio en tratamiento con benzodiacepinas. - Neuralgia del trigémino

1. Respiración: No presenta alteraciones respiratorias
SatO2 95% basal
No presenta disnea
No distrés respiratorio
2. Alimentación / Hidratación: No ha tenido alteraciones del peso durante los últimos 6 meses
No tiene dificultad en ingesta
No presenta alteraciones de la piel y/o mucosa
Dieta 0 por intervención quirúrgica
Portador de acceso venoso periférico (DAV) en antebrazo posterior derecho para administración de analgesia y sueroterapia
3. Eliminación: No tiene problemas de eliminación urinaria ni fecal
Micción espontánea en botella
No portador de drenajes
4. Movilidad / Postura: Escala braden:
Percepción sensorial muy limitada por hipoacusia

Exposición a la humedad: usualmente húmeda
Actividad: Encamada
Movilidad : Muy limitada por la fractura
Nutrición : Probablemente inadecuada
Fricción : Fricción ocasional
Resultado : Riesgo Alto

No presenta distensión abdominal. Diuresis correctas. No presenta dolor abdominal.
Extremidades inferiores sin alteraciones. EEII sin parestesias ni hormigueos. En EID presenta fractura pertrocanterica.
No ha tenido ningún problema vascular
Té o ha tingut cap problema vascular ? : No
Previo al ingreso, paciente autónomo para las ABVDs.
Dependència ingrés : Autònom
Abans de l`ingrés portava cap dispositiu per la mobilitat? : No
Problema cardíaco: Arritmia por su patología: FA anticoagulada con Rivaroxaban. Control de frecuencia con Diltiazem.

Al ingreso: Movilidad y deambulación limitada. Incapacidad de subir o bajar escaleras. Encamado. Riesgo de caidas
5. Dormir / Descansar: Insomnio por ansiedad. Toma psicotrópicos para poder dormir
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: No presenta heridas
Mucosas mantenidas, normocoloricas.
9. Evitar peligros: Paciente consciente y orientado.
Hipoacusia
Dolor EVA 7.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
Vive solo
En el caso de estar enfermo se encarga de sus cuidados un cuidador profesional contratado por la familia
Sin problemas para comunicarse
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Adaptación correcta a la discapacidad física
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutrición y prevenir el sedentarismo

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin

Resultados NOC

Intervenciones NIC

Discusión del caso clínico

Enfermería se encarga de realizar una valoración del paciente comprobando las necesidades alteradas, en el caso del paciente el dolor agudo, déficit de movilidad y el riesgo de caídas, con el fin de intervenir sobre estos y poder recuperar su autonomía y dependencia anterior.