Caso clínico Nº MQ/29/38/1258-001464

Caso clínico Nº MQ/29/38/1258-001464
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Publicado por Beatriz Alfaro Ciria el 29/11/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1258-001464

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
FRACTURA TIBIA Y PERONE

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 78 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente de 78 años que acude al servicio de urgencias tras caída en su casa. Presenta dolor y deformidad en extremidad inferior derecha. AP: - No alergias medicamentosas conocidas. - HTA y DM II. - No habitos toxicos. - Histerectomia tras segundo parto hace aproximadamente 40 años.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación: Presencia de signos y síntomas de estreñimiento
4. Movilidad / Postura: Valorar las consecuencias físicas de la inmovilidad (tono muscular, moviemiento articular...), valorar la perfusion periférica valorado si hay síntomas relevantes como dolor y/u hormigueo en extremidades.
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la capacidad del paciente para vestirse
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar la existencia de alteraciones de la integridad cutánea y tisular como palidez, extremidad fría, coloración..
9. Evitar peligros: Valorar el grado de dolor referido por la paciente
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo)	30º minuto
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	30º minuto
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético	30º minuto
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores	30º minuto
	Riesgo de estreñimi - obesidad	30º minuto

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Integridad de la piel

Eliminación intestinal

estreñimiento

Intervenciones NIC

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Mover la extremidad lesionada lo menos posible

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

Manejo del estreñimiento

vigilar signos y síntomas de estreñimiento