Caso clínico Nº MQ/29/38/1258-001545

Caso clínico Nº MQ/29/38/1258-001545
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Publicado por Rosa Delia Garcia Lopez el 27/06/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1258-001545

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
FRACTURA TIBIA Y PERONE

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: Paciente de 68 años que sufre caída causal mientras estaba en el domicilio acude al servicio de urgencias . Ingresa en la unidad de traumatología por operación de fractura de tibia y peroné derecha. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes DM tipo 2 controlada ADO, asma.

1. Respiración: Eupneico
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Dificultad para la deambulación tras intervención quirúrgica.
5. Dormir / Descansar: Necesita tratamiento farmacológico para conciliar el sueño por el dolor
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa de ayuda
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para la ducha. Herida quirúrgica con buen aspecto.
9. Evitar peligros: Tratamiento farmacológico para el dolor. Sin signos de infección en la herida
10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañado por la familia
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Se encuentra nervioso
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Se explica los cuidados postoperatorios pertinentes, actividad física y cuidado de la herida.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p posición antiálgica para evitar el dolor	1º semana	1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo	1º semana	1º semana
00248 - Riesgo de deterioro de la integración tisular m/p factores mecánicos (por ejemplo: presión, cizallamiento, fricción)	1º semana	1º semana

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0301 - Autocuidados: baño

Higiene

1102 - Curación de la herida: por primera intencion

Aproximación de los bordes de la herida

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

El paciente tolera bien el programa de ejercicios pautados por el fisioterapeuta. Realización de un plan de cuidados para mejorar su estado de salud, tras alta hospitalaria centrándonos en la rápida movilidad de los miembros inferiores para su recuperación lo antes posible. Continuar rehabilitación