Caso clínico Nº MQ/29/38/1295-001184

Caso clínico Nº MQ/29/38/1295-001184
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Publicado por BEATRIZ REDONDO DELGADO el 02/01/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1295-001184

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDA CADERA Y MUSLO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 52 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Varón de 52 años que ingresa en planta de rehabilitación tras tercer día postoperatorio de intervención quirúrgica de prótesis de cadera derecha A.P: No alergias medicamentosas conocidas HTA en tto; Hipercolesterolemia Vive con su mujer y dos hijos. Antes de la intervención, independiente para las actividades de la vida diaria

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. Dieta basal s/s
3. Eliminación: Sin alteraciones. Continente vesical y fecal
4. Movilidad / Postura: Deambulación limitada. Se comienza deambulación con muletas
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones. Buena calidad de sueño
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa pequeña ayuda para colocación de pantalones y zapatos debido a la alteración de la movilidad y el dolor.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa pequeña ayuda en el aseo en la ducha, debido a la movilidad limitada, precisa apoyo. Piel bien hidratada y perfundida. Herida quiúrgica en cadera derecha, con buen aspecto, sin signos de infección.
9. Evitar peligros: Dolor moderado trás intervención quirúrgica, controlado con analgésia pautada
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones. Motivado en su proceso de rehabilitación
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida quirúrgica
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p herida quirúrgica
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la movilidad
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la movilidad
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la movillidad
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p deterioro de la movilidad
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p herida quirúrigica

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

6550 - Protección contra las infecciones

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

El paciente muestra motivación en su recuperación. La herida quirúrgica no presenta signos de infección. El dolor esta controlado con la analgesia prescrita. La movilidad se encuentra ligeramente limitada, con correcta deambulación con muletas.