Caso clínico Nº MQ/29/38/1321-001166

Caso clínico Nº MQ/29/38/1321-001166
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Publicado por MARIA JOSE RASERO MATEOS el 29/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1321-001166

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 75 años Profesión: ama de casa País: Germany

Motivo de consulta: fractura de tibia y peroné tras caida casual en la vía pública. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes patológicos: HTA en tratamiento con dieta hiposódica y amlodipino 5mgr./dia. Hábito tabáquico 5cig/día.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Presenta estreñimiento por la inmovilización.
4. Movilidad / Postura: Dificultad para la deambulación
5. Dormir / Descansar: Durante las primeras 72h precisa analgesia para descansar
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para calcetines y zapatillas.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesita ayuda para la higiene.
9. Evitar peligros: Irritabilidad y malestar debido al intenso dolor durante las primeras horas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Se comunica con facilidad y manifiesta su malestar por la inmovilidad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Poco grado de adaptación por precisar muletas para la movilización
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Conducta terapeutica adecuada a la HTA. Hábito tabáquico controlado

1. Percepción / Control de la salud: Es independiente
2. Nutricional / Metabólico: Lleva dieta hiposódica
3. Eliminación: Estreñimiento
4. Actividad / Ejercicio: Movilidad en descarga con muletas.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor moderado
7. Autopercepción / Autoconcepto: Colaboradora
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p imposibilidad de trasladarse por si solo	1º mañana	1º noche
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para hacerlo de forma autónoma en extremidades inferiores	1º mañana	1º noche
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para la movilización autónoma	1º mañana	1º noche
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p dificultad para la movilización autónoma	1º mañana	1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p conducta irritable	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0200 - Ambular

Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales

1605 - control del dolor

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

1804 - ayuda con el autocuidado: micción/defecación

Discusión del caso clínico

La evolución de la paciente es favorable. El dolor se controla de forma progresiva. la paciente utiliza las muletas como ayuda para la deambulación lo que facilita su movilidad. Tiene predisposición y colabora activamente en su recuperación.