Caso clínico Nº MQ/29/38/1501-001040

Caso clínico Nº MQ/29/38/1501-001040
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Publicado por NERE ETXEBARRIETA BADIOLA el 30/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1501-001040

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
QUEMADURA MIEMBRO SUPERIOR

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 34 años Profesión: Profesor de primaria País: España

Motivo de consulta: Hombre de 34 años que acude a consulta de enfermeria por presentar quemaduras en ambas manos. Nos cuenta que se lo ha hecho en casa, mientras estaba cocinando. Se le ha caido agua hirviendo de una cacerola. Se lo ha intentado curar en casa, pero al ver que le dolia mucho, ha decidido acudir al Centro de Salud. AP: Psoriasis. Alergia a acaros. No toma tratamiento farmacologico habitual. Intervenido de apendicitis cuando tenia 12 años. Vive en pareja.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Tiene quie le ayi¡ude en casa para realizar la compra, cocinra y poder comer.
3. Eliminación: se visualizan leves edeman en ambas manos, en zona de la squemaduras.
No presenta problemas para la actividad de la evacuacion.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: No presenta problemas para preparar la vestimenta y vestirse para dormir.
Con paracetamol 1 gr cada 8 horas y nolotil alterno si precisa, puede descansar y dormir.
6. Vestirse / Desvertirse: Es capaz de vestirse solo.
7. Temperatura corporal: Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta queaduras de segundo grado en ambas manos. En la mano derecha son más ámplias y abarcan os 5 dedos mas el dorso de la mano.
En la mano izquierda, presenta las quemaduras en el primer y segundo dedo.
9. Evitar peligros: No presenta signos de infeccion.
El paciente refiere dolor moderado que cede con la analgesia pautada.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Parece adaptarse bien al la discapacidad física del momento con ayuda intermitente
13. Entretenimiento: Valorar en que grado a fecta a sus actividades lúdicas.
14. Aprendizaje: Valorar lo que sabe sobre el accidente que ha sufrido y sobre prevencion

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p dolor y edema
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p quemadura	1º día
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p dolor en la zona afectada	1º día

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

Intervenciones NIC

3661 - Cuidados de las heridas: quemaduras

Colocar un apósito oclusivo sin comprimir Aplicar agentes tópicos a la herida, si procede Administrar toxoide tetánico, si procede Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección

Discusión del caso clínico

Con los cuidado realizado, la herida ha evolucionado favorablemente. Hemos valorado al paciente cada 48 horas. Al quinto dia, tras volver a valorar la herida, se decide que está curada y no ha tenido complicaciones, con lo cual se le da de alta al paciente. Este último seguirá las incicaciones higuiénicas dadas en la consulta.