Caso clínico Nº MQ/29/38/1521-000967

Caso clínico Nº MQ/29/38/1521-000967
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Publicado por MARIA JOSE SANCHEZ FERNANDEZ el 12/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1521-000967

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ROTURA MUSCULO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 51 años Profesión: FUNCIONARIO País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al Servicio de Urgencias al referir un intenso dolor en el gemelo izquierdo cuando paseaba, sintiendo una especie de "pedrada" que le limitaba la deambulación normal. No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos ni consumo de drogas. Antecedentes de interés: -Adenoidectomía en la infancia. -Herniorrafia inguinal izquierda. -Reflujo gastroesofágico en raras ocasiones. Calendario vacunal correcto. Madicación habitual: Omeprazol 20mg (ocasional).

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación: El paciente precisará un par de días de reposo relativo, por lo tanto, valorar la posibilidad de posible estreñimiento.
4. Movilidad / Postura: Limitación del movimiento por dolor a la deambulación.
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse: Recomendación de uso de prendas (calcetines) y calzado adecuados que no compriman el lugar de la lesión.
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valoración del gemelo izquierdo por posible induración y aparición de hematoma; debiéndose valorar periódicamente tras poner una media elástica de compresión ascendente.
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p apoyo de extremidad relativo.
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p dificultad para la deambulación.
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresiones verbales y faciales.
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c media de compresión ascendente en extremidad.

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios. Esta actividad deberá realizarse después de 2días de reposo relativo.

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Paciente que llega al servicio de urgencias tras sufrir una rotura fibrilar del gemelo izquierdo que le limita la deambulación y le produce dolor. Tras realizar una ecografía de control se observa que es una "microrotura", por lo que se le coloca media de compresión ascendente y reposo relativo con toma de analgesia cada 8 horas durante 2-3 días. Además de aplicación de frío en zona lesionada.
Debiendo ir aumentando ligeramente la actividad física a medida que pasan los días.
Al 5º día refiere descenso en la intensidad del dolor y una mejor deambulación, por lo que se decide vuelva en 1 semana y se le recomienda realice baños de contraste frío-calor de la extremidad afecta.
Transcurrido este tiempo por notable mejoría se le retira la media de compresión, recomendándosela poner para actividad física intensa.
Si volviera a aparecer alguna molestia se le aconseja que vuelva a nuestro servicio.