Caso clínico Nº MQ/29/38/42-000697

Caso clínico Nº MQ/29/38/42-000697
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Publicado por MARIA LUISA LLONA LLONA el 18/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/42-000697

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 58 años Profesión: DUE País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a la consulta por dolor lumbar agudo que se irradia a EI .Diagnosticada de dos hernias discales en l3, l4 y dos protusiones. Con movilidad física limitada.El dolor le impide dormir. No alergias medicamentosas conocidas, no medicación habitual, no HTA ni DM, menopausia a los 50 años.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Camina todos los días una hora, pero actualmente está de reposo absoluto.
5. Reposo / Sueño: Dificultad para conciliar el sueño debido al dolor.
6. Cognoscitivo / Perceptual: La paciente está preocupada por no poder realizar las actividades de la vida diaria.(AVD). Actualmente se encuentra de baja laboral.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p nerviosismo	1º semana
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p disminución de la fuerza	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p evitar el dolor ocasionado por el movimiento	1º semana

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

0003 - Descanso

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación

1850 - Mejorar el sueño

Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Tras treinta días de tratamiento refiere una clara mejoría, tanto por el dolor como por el descanso. Progresa en su movilidad. Al mes remisión del cuadro. La paciente descansa bien y vuelve a su actividad diaria.
Aconsejamos realizar ejercicio físico progresivo y si es posible natación.