Caso clínico Nº MQ/29/38/42-001566

Publicado por ELENA PEREZ DEL PINO el 12/12/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/42-001566

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • INSOMNIO

Sexo: Hombre Edad: 93 años Profesión: jubilado: sus labores y su autocuidado País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 93 años que acude a la consulta ayudado por su bastón, para referir dolor de espalda acusado los últimos días, que le dificulta el desempeño de sus labores y el descanso nocturno. Viene acompañado por su esposa. El paciente está perfectamente orientado en tiempo y espacio, consciente de su situación, y deseoso de que se resuelvan estos problemas para volver a dedicarse tranquilo a sus manualidades de ocio. Buen sentido del humor. No padece alergias medicamentosas conocidas, no es hipertenso, ni diabético ni dislipémico. Pesa 70kg y mide 169cm. No padece sobrepeso. Vien sólo con su esposa, en la misma calle de sus hijos. No es cardiópata, ni toma tratamiento alguno, salvo infusiones de plantas que se prepara él. Dice ser longevo y sano porque su padre y abuelo lo fueron.

  • 1. Respiración: sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: El paciente utiliza un bastón desde hace años para deambular dentro y fuera de casa, con buen manejo y adaptación a él.
  • 5. Dormir / Descansar: El paciente manifiesta que con este dolor de espalda no puede dormir bien por la noche, no descansa.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones.
  • 9. Evitar peligros: sin alteraciones.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Se ve alterado su ocio porque dice no poder realizar bien sus manualidades debido a este dolor de espalda.
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p estos días con este dolor de espalda no duermo bien, no descanso. 1º mañana 1º noche
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p yo llevo años con mi bastón porque soy viejo y pierdo fuerza 1º mañana 1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p este dolor de espalda no me deja hacer mis labores tranquilo 1º mañana 1º noche

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Dolor referido

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

1850 - Mejorar el sueño

Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

El paciente refiere que no sabe a qué se debe ese dolor, pero que desea un calmante para intentar que desaparezca, y así poder dormir en la noche y hacer sus tareas (manualidades), por el día. Para él su bastón es su comapñero desde hace años y se maneja según él, perfectamente por la casa y por la calle. Para el resto de sus AVD es independiente.



Cursos impartidos

Alumnos formados

Organismos e instituciones




Últimos contenidos del Blog de SalusPlay

Apúntate a nuestra newsletter

¿Tienes alguna duda?

Contacta con nosotros a través del siguiente formulario y nos pondremos en contacto contigo en la mayor brevedad posible. Gracias!


Descubre más información sobre los Masters Online de SalusPlay

Más información
© 2019 SalusPlay
Utilizamos cookies propias, de terceros y de análisis de los hábitos de navegación para recopilar información con la finalidad de mejorar nuestros servicios. Si continuas navegando, aceptas la instalación de las mismas. Puedes configurar las cookies en tu navegador, aunque esto puede ocasionar dificultades de navegación en la web. Cómo configurar
Aceptar