Caso clínico Nº MQ/29/38/44-000896

Caso clínico Nº MQ/29/38/44-000896
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Publicado por Lidia Santamaria Gonzalo el 21/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/44-000896

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 85 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 85 años que ingresa procedente de urgencias por caida accidental, al acceder al autobus. Antecedestes personales: - Enfermedades previas; alzheimer en el año 2012 en fase 1, diabetes mellitus tipo 2 debutando en el 2007. - No alergias conocidas - No presenta habtos toxicos - Historia farmacologica; Tratamiento ADO, parche de exelon - Historia ginecologica/obstetrica; menopausia desde los 53 años, ha presentado un buen climatorio sin sintomatologia asociada - Calendario vacunal actulaizado - Antecedentes familiares; Padre muerte por IAM a los 58 años, madre sin interes clinico

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad física derivada de la caida, manifestada por fractura de cadera derecha	1º hora	1º hora
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p Inestabilidad en la marcha y uso de taca-taca
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p Encamamiento	1º hora	1º hora
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p Fractura de cadera, y desorientación nocturna	1º hora	1º hora
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p Fractura de cadera derecha, u enfermedad de alzheimer de base.

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar) Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

Discusión del caso clínico

Este caso clínico muestra de forma clara y concisa la esfera afectada del paciente derivada de la caida.
Plantea unos objetivos a conseguir y las actividades que se llevaran a cabo de forma clara y concisa, para que el personal de enfermería tenga el conocimiento de la base inicial del paciente a la meta a conseguir.