Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000610

Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000610
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Publicado por MARIA TERESA HERRERIA ARGOS el 09/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/48-000610

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 18 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente de 18 años , varón. Alergias: no conocidas. Antecedentes familiares y personales sin interés. Calendario de vacunal. completo. Acude al servicio de urgencias hace una semana por traumatismo en mano derecha. Presenta fractura desplazada del 5º metacarpiano por lo que precisa ingreso para IQ( fijar la fractura con aguja de kirschner). Hoy acude a consulta de Traumatología inmovilizado con férula de yeso , para valorar estabilidad de la fractura, tolerancia a la aguja, estado de la piel, perfusión tisular, férula de yeso , nivel del dolor y cura de aguja.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada por inmovilizacion con ferula de yeso
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones, ha adaptado su vestuario a su nueva situacion.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Higiene:sin alteraciones,protegida inmovilizacion por la familia para su aseo.
Integridad piel:portador de aguja de kirschner en mano dcha.
9. Evitar peligros: Dolor:Presenta dolor agudo por la inmovilizacion
Infeccion :Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Ha dejado de acudir a los entrenamientos de futbol con sus amigos.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida	1º semana	5º semana
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida	1º semana	5º semana
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo) m/p edema	1º semana	5º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p herida, edema	1º semana	5º semana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

0208 - Movilidad

Movimiento articular

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Al paciente tras mantener 5 semanas la mano inmovilizada se le retirara la aguja de kirschner y comenzara una movilidad progresiva.