Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000640

Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000640
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Publicado por Maria Cayon Diaz el 13/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/48-000640

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 30 años Profesión: ADMINISTRATIVO País: España

Motivo de consulta: Paciente de 30 años que llega de reanimacion a la planta de cirugia tras apendicectomia laparoscopica bajo anestesia general. No alergias conocidas. No IQ previa. Antecedentes personales sin interes. Antecedentes familiares: abuela paterna con Dm tipo 2.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada por IQ.
5. Dormir / Descansar: Alterada por dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: herida quirurgica
9. Evitar peligros: Dolor relacionado IQ.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p HERIDA QUIRUGICA	1º día	8º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p HERIDA QUIRUGICA	1º día	8º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p HERIDA QUIRUGICA	1º día	8º día
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p HERIDA QUIRUGICA	1º día	8º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

TRAS TRES DIAS DE HOSPITALIZACION LA PACIENTE ES AUTOSUFICIENTE PARA LAS ABVD.