Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000658

Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000658
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Publicado por RAQUEL GONZALEZ SARO el 15/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/48-000658

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 48 años Profesión: maestro País: España

Motivo de consulta: Varon de 48 intervenido de Hernia inguinal dcha como CMA . No alergias conocidas. Bebedor moderado. DLP controlada con dieta. Amigdalectomia en la infancia. Tras ser dado de alta acude a consulta para revision y valoracion de herida quirurgica

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Dificultad para mantener postura erguida.Evitar realizacion de ejercicio fisico y cojer pesos.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Incision quirurgica de aproximadamente 7 cm en zonz inguinal dcha. Bordes bien aproximados. No signos de infeccion.
9. Evitar peligros: Mantener aposito quirurgico limpio. Vigilar signos de infeccion.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p la incision quirurgica	1º día	6º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p incision quirurgica	1º día	6º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p incision quirurgica	1º día	6º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario