Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000713

Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000713
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Publicado por RAUL CARLOS TORRES CID el 19/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/48-000713

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: DUE País: España

Motivo de consulta: Acude procedente de CCEE para IQ programada. AP. NAMC. Menisectomia interna rodilla drcha. hace 7 meses. Actualmente persistencia de dolor y bloqueo en rodilla drcha. Procedimientos diagnosticos RX. RMN. Diagnostico: Rerotura menisco interno rodilla drcha, Quiste de Baker, Discreta condropatia en rotula. Se le realiza artoscopia exploratoria, con regularizacion del menisco interno. Pasa a la URPA donde evoluciona favorablemente y a las 6 horas es dado de alta a domicilio en ambulancia.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Precisa muletas para caminar. Apoyo progresivo.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Control de temperatura como signo de infeccion.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dos incisiones por trocar de pequeño tamaño en rodilla drcha.
9. Evitar peligros: Dolor bien controlado con la analgesia pautada.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Buena adaptacion al uso de muletas para la marcha.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Rubor e inflamacion.	1º semana	2º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p necesidad uso de analgesicos.	1º semana	3º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p adaptacion al uso de muletas	1º semana	1º semana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p Dolor	1º semana	3º semana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Se entrega recomendaciones al alta. Y se da cita para acudir al ambulatorio para retirar material de sutura. Se dan instrucciones en el correcto uso de muletas.